En zone d’élevage bovin allaitant charolais, la rentrée des animaux à l’étable a lieu traditionnellement en fin d’année (décembre). Dans une grosse exploitation, l’éleveur a quelques doutes sur la gestation de certaines de ses vaches. A l’occasion d’une visite du vétérinaire praticien à la ferme, il lui est demandé de façon impromptue de bien vouloir vérifier l’état de gestation d’une vingtaine de vaches. Disposant d’un peu de temps, il accepte d’effectuer ces actes non programmés.

Il procède par palpation manuelle transrectale, sans échographe - inutile compte tenu de l’état avancé attendu de la gestation (2^e ou 3^e tiers).

L’éleveur, agité, exubérant et bavard, relève les numéros de travail des animaux et note - ou est censé - noter sur un petit carton trouvé par hasard dans sa poche les résultats annoncés par le praticien. Il prétend du reste suffisamment connaître ses animaux pour retenir le diagnostic annoncé pour chacun.

Le praticien, peu confiant dans la fidélité du relevé des résultats, envisage un instant d’aller chercher son propre dictaphone pour faciliter leur enregistrement.

Comme il n’est pas demandé de certificat, dans le cadre d’une démarche relativement informelle, à usage interne, le praticien finalement poursuit et termine son travail sans prendre davantage de précautions.

Le risque d’erreur technique est à peu près nul à ce stade de gestation pour un praticien chevronné.

Dix vaches sur dix-huit examinées sont déclarées non gestantes (ou gestantes de moins de dix semaines, ce qui est de faible intérêt pour l’éleveur).

Trois mois plus tard l’éleveur reprochera à son vétérinaire de s’être trompé et de lui avoir déclaré gestante une vache qui ne l’était pas. Le praticien a confirmé par un nouvel examen la non-gestation de cette femelle.

Cet incident n’a eu aucune suite en termes de responsabilité ; il a simplement confirmé le pressentiment qu’avait eu le vétérinaire en effectuant les actes.

Le vétérinaire en a tiré leçon en relevant et notant dorénavant personnellement le numéro de chaque animal pour lequel il effectuait un diagnostic. De surcroît il a pris l’habitude de certifier par écrit chacun de ses diagnostics afin de pouvoir les assumer parfaitement en termes de responsabilité, c’est-à-dire finalement en termes de qualité de l’acte.

L’événement est indésirable (EI). En l’occurrence il ne peut être qualifié d’événement indésirable grave. Il est simplement éclairant en termes de qualité et sécurité des actes. 

• Il faut, par principe, se méfier des interventions qu’on a l’habitude de programmer et préparer et qu’on fait dans l’improvisation, l’opportunité apparente ou l’urgence.
• Il n’existe pas dans ce domaine de "simple" diagnostic, de "simple" certificat…
• Même si on ne lui demande pas de certifier formellement par écrit un acte, le vétérinaire reste engagé par cet acte. Il est d’autant moins protégé qu’il ne s’est pas donné la peine d’une parfaite traçabilité de l’acte.
• Un tel acte aussi banal et aussi simple, parce qu’il émane d’un vétérinaire, gagne à être formalisé et conclu par un certificat, réalisé dans les règles de l’art.