Mr D., 39 ans, consulte un chirurgien orthopédiste sur la recommandation de son médecin traitant, pour une douleur au genou gauche à la déambulation et parfois des blocages.

Le praticien interroge le patient dans un premier temps sur les circonstances de survenue de cette douleur : ce dernier explique qu’il a ressenti une vive douleur lors d’un match de football, et plus précisément lors d’un mouvement de rotation brusque sur sa jambe gauche, jambe d’appui. Il décrit des douleurs à la marche, une diminution de la mobilité, mais également une sensation de craquements.

L’examen clinique retrouve un déficit d’extension avec impossibilité pour le patient d’étendre complétement son genou, des douleurs localisées lorsque l’on met la jambe en extension, un épanchement au niveau de l’articulation.

Le praticien demande alors une Imagerie Résonnance Magnétique (IRM) pour confirmer une lésion méniscale. Cet examen objective une lésion du ménisque externe.

Le chirurgien propose alors un traitement chirurgical (résection méniscale) sous arthroscopie, accepté par le patient.

La consultation d’anesthésie ne relève aucun antécédent médical chez cet homme sportif, et seulement une entorse de cheville droite opérée sous anesthésie loco-régionale, il y a 8 ans, avec des suites simples et un très résultat fonctionnel, mais un souvenir de l’ambiance opératoire qualifiée de "traumatisante".

Une anesthésie générale (AG) est donc proposée au patient qui accepte et préfère ce protocole anesthésique, car il se décrit comme une personne inquiète et sensible à l’environnement du bloc opératoire.

Le jour prévu de l’intervention, l’entretien pré-opératoire à l’arrivée du patient au bloc opératoire ne relève aucune non-conformité par rapport aux prescriptions et aucune contre-indication à la réalisation de l’acte chirurgical sous AG.

L’induction anesthésique est débutée. Le Médecin Anesthésique Réanimateur (MAR) administre 15 mcg de Sufenta^®, et demande à l’Infirmier Anesthésiste Diplômé d’État (IADE) de continuer la pré oxygénation avant d’administrer le narcotique. 

1 à 2 minutes après l’injection du médicament, le patient s’agite et signale qu’il a du mal à respirer. Le MAR prend alors la décision d’injecter le narcotique qui agit rapidement. Après une discussion rapide avec l’IADE, il met en route le monitorage de la curarisation et réalise un Trent of Four (TOF) qui objectivera une curarisation certaine. 

L’équipe d’anesthésie comprend alors qu’il y a eu inversion des médicaments (analgésiques/curares) lors de la préparation du plateau de drogues (erreur d’étiquetage).

A aucun moment, le pronostic vital n’est engagé. Le patient est rapidement ventilé, puis intubé.

L’anesthésie ne pose plus de problème particulier et le malade peut bénéficier de l’intervention chirurgicale prévue.

L’intervention terminée, le chirurgien ferme les micro-incisions et réalise le pansement.

Le patient est réveillé sans aucune difficulté.

En Salle de Surveillance Post-Interventionnelle (SSPI), il lui est expliqué l’inversion de médicament. Il manifeste son vif mécontentement, car il a stressé ne comprenant pas ce qui lui arrivait.

Les suites de sa prise en charge restent simples : pas de prolongation d’hospitalisation. Le parcours ambulatoire n’est pas remis en question. Il regagne son domicile avec sa compagne après avoir été revu par le chirurgien et le MAR qui ont autorisé et validé tous les deux une aptitude à la rue.

Cette erreur médicamenteuse a eu comme conséquences :

• Une inquiétude forte du patient lors de l’induction anesthésique : il a décrit une difficulté importante pour respirer avec une sensation d’étouffement. Il a formulé un vif mécontentement lors de l’annonce de cette erreur médicamenteuse…
• Une situation stressante pour les 2 membres de l’équipe d’anesthésie qui n’ont pas compris tout de suite la genèse de l’événement. Et surtout une prise de conscience des impacts d’une erreur médicamenteuse aux conséquences modérées, mais qui aurait pu être plus importantes.
• Une réclamation du patient pour bénéficier d’une indemnisation pour préjudice psychologique.

L’exploitation de la fiche de déclaration d’événement indésirable par le groupe de professionnels chargé de la veille a retenu leur attention : cette erreur médicamenteuse (EM) et ses conséquences interpellent les professionnels de santé du Comité Qualité et Gestion des Risques qui souhaitent connaitre les raisons qui ont conduit à cet incident, les comprendre et trouver éventuellement des actions correctrices à mettre en place.

Une analyse de risque a postériori est donc réalisée par le gestionnaire de risques de l’établissement et le pharmacien.

La méthode REMED, proposée par la Société Française de Pharmacie Clinique (SFPC), recommandée par la Haute Autorité de Santé, est retenue.

Cette méthode est décrite dans le classeur REMED mis à disposition sur le site de la SFPC. Pour cette analyse, les outils suivants ont été choisis :

• La liste des questions proposées pour faciliter le recueil des informations concernant l’incident/accident.
• Les éléments signifiants pour caractériser l’EM .
• La liste des 250 causes ou facteurs contributifs à la survenue de l’EM.
• Le plan d’actions d’améliorations, document qui doit nous permettre de structurer l’action, mais également de jalonner son suivi.
• Le compte-rendu synthétique pour chaque analyse d’EM qui, une fois rédigé, permettra d’alimenter la longue liste des éléments de preuve en vue de la future certification.

La liste des questions a permis de résumer les faits relatés ci-dessus.

Caractérisation de l’EM

• Catégorie du produit de santé : morphinique/curare
• Libellé du produit 1 : Sufentanyl/Atracurium
• Nature de l’erreur : erreur médicament
• Niveau de réalisation : erreur avérée/identifiée
• Gravité constatée de l’EM : majeure
• EM porteuse de risque : oui
• Étape initiale de survenue : administration du principe actif

Diagnostic des causes

Les facteurs contributifs retenus avec leurs justifications :

• M : Étiquette erronée
  C’est en préparant son plateau de drogues que l’IADE a inversé les étiquettes des seringues.
• M : Erreur de manipulation, de programmation
  L’IADE n’a pas collé son étiquette dès le médicament pompé dans la seringue.
• P : Exposition au risque de "never event"
  Utilisation systématique de médicaments identifiés à risque -> anesthésie et cardio-vasculaire.
• S : Défaut d’attention, distraction (oubli, gestuelle erronée)
  L’IADE a dû interrompre sa tâche pour répondre à une sollicitation d’un collègue qui lui demandait de l’aide.
• PP : Défaillance dans les bonnes pratiques
  Etiquette produit non collée sur la seringue lors de la vérification de la DCI.
• PP : Défaut d’étiquetage de la dose préparée
  Pratiques de soins faisant partie des fondamentaux du métier d’IADE et qui ne peut admettre un mode dégradé.
• CT : Mauvaises conditions de travail (bruit, interruptions, lieu de passage, température, luminosité…)
  Interruption de tâche du collègue intérimaire qui avait du mal à "passer" les tests de la station d’anesthésie.
• O : Formation ou accompagnement insuffisant du personnel intérimaire
  Cétait le premier jour de l’IADE intérimaire qui ne connaissait pas bien ce type de ventilateur et les habitudes du service.
• O : Interruption de tâches (IT) acceptées-non gérées dans l’organisation des soins
  L’IADE (en poste fixe) a accepté d’arrêter de préparer son plateau de drogues. Elle s’est dépêchée de coller ses étiquettes pour aller aider sa collègue.
• I : Retour d’expérience non partagé
  Sujet non abordé en réunion de service, ni par voie d’affichage.

• Sensibilisation sur l’importance d’éviter les interruptions de tâches (IT) : le partage de ce type de retour d’expérience doit permettre de faire comprendre aux soignants que les IT, perçues comme normales par les professionnels de santé, doivent devenir l’exception.
• Sensibilisation sur le mode opératoire de préparation des médicaments : il a été convenu collectivement (groupe anesthésie) que, pour augmenter le niveau de sécurité pour la préparation des plateaux de drogues anesthésiques, il convenait de préparer les seringues en collant les étiquettes avant de pomper les principes actifs.
• Sanctuariser le moment de préparation du plateau de drogues d’anesthésie : la campagne de sensibilisation sur l’interruption de tâches a permis de faire prendre conscience aux acteurs de terrain que certains actes de soins ne doivent plus souffrir d’une IT. La préparation du plateau de drogues a été retenu comme telle. L’ensemble des professionnels intervenant au sein du bloc opératoire sont informés voire sommés de ne pas DERANGER les IADE lorsque ces derniers préparent le plateau de drogues anesthésiques.
• Revoir l’organisation de l’accueil des personnels remplaçants (intérimaires et vacataires) : chaque professionnel devra bénéficier d’un accompagnement par une personne dédiée. Il a été retenu collectivement que cet investissement est nécessaire pour améliorer le niveau de sécurité des pratiques de soins.

Le niveau de gravité retenu pour cette EM est celui de majeur. N’ayant pas atteint le niveau critique ou catastrophique, les actions d’amélioration seront priorisées à la suite du COPIL.

Cette erreur médicamenteuse a fait prendre conscience au collectif de la vulnérabilité générée par l’interruption de tâche.

C’est par la prise de conscience des soignants que les comportements peuvent changer. Une fois que le message est intégré, il restera à évaluer son impact sur les pratiques et les messages à répéter pour une déclinaison opérationnelle de l’action d’amélioration mise en place.

Pour aller plus loin
Interruptions de tâche lors de l’administration des médicaments - Outils de sécurisation et d’auto-évaluation de l’administration des médicaments - HAS >

Crédit photo : SPL / BSIP