• Mr Q., hospitalisé en service de médecine, doit bénéficier d’une Échographie TransOesophagienne cardiaque, dans le cadre d’un bilan pré-opératoire : chirurgie bariatrique.
• Le brancardier qui doit effectuer le transfert du patient entre le service et le plateau technique s’adresse à l’une des infirmières du service, qui lui dit que le patient, Mr Q, est dans la chambre XXX, côté fenêtre.
• Le brancardier prend en charge le malade et le descend pour qu’il puisse bénéficier de cet examen. Ce geste médical est réalisé sans anesthésie. A l’introduction de l’endoscope équipé de son capteur ultrasonore, Mr X. vomit. Le constat est posé : le malade n’est pas à jeun.
• Le cardiologue appelle alors le service, furieux que le protocole de préparation ne soit pas respecté.
• L’infirmière, jointe au téléphone, manifeste son étonnement car elle sort de la chambre dudit patient, qui est toujours présent. Le praticien précise qu’il a lui-même vérifié l’identité du patient. Il demande alors à l’infirmière de vérifier une nouvelle fois.
• L’infirmière vérifie et peut affirmer que le patient qui devait bénéficier de cet examen est toujours là.
• C’est à cet instant que l’on comprend que l’on a fait une erreur de patient.
• Le malade présente, dans les heures qui suivent le geste, une désaturation modérée (90-92% en air ambiant), faisant évoquer une inhalation du contenu gastrique. Son hospitalisation en Unité de Surveillance Continue est décidée ; elle durera 2 jours avec une antibiothérapie prescrite au vu des images pulmonaires. Ces soins permettront une amélioration de la fonction respiratoire (98% de saturation en O2 avec seulement 2 litres par minute avec des lunettes).
• Mr X., qui devait sortir le lendemain, était hospitalisé pour une altération de l’état général. La gastroscopie faite 48 heures auparavant avait mis en évidence une lésion gastrique faisant évoquer une tumeur maligne. Les autres éléments du bilan n’ayant pas été contributifs, l’équipe médicale avait décidé de laisser sortir le patient dans l’attente des résultats des biopsies pour confirmer le diagnostic redouté.
• Les suites seront simples pour Mr X., sans autre événement particulier. Il regagnera son domicile avec 3 jours de retard sur le calendrier initialement prévu.

• Mécontentement marqué du patient.
• Prolongation du séjour de 3 jours.
• Hospitalisation en secteur de soins intensifs imprévu.
• Geste technique inutile, potentiellement douloureux et anxiogène pour le patient.
• L’équipe médicale met également en avant que cet Événement Indésirable Grave mal accepté par le patient, associé à un diagnostic futur probable de maladie grave, peut être difficilement assimilable.  

Le Directeur des Soins, au vu des conséquences de cet incident, a demandé au Gestionnaire de Risques de procéder à une analyse de cette situation. Il souhaite comprendre comment un tel incident a pu se produire et si les moyens humains mobilisés étaient suffisants.

La méthode ALARM, recommandée par la Haute Autorité de Santé, est retenue.

• Cause immédiate

Erreur d’identitovigilance à plusieurs étapes du processus de prise en charge du patient

• Causes profondes

Barrière qui a détecté l’incident :

• Constat d’un patient non à jeun.
• Pas de réaction du patient

Barrières qui n’ont pas fonctionné et qui ont permis l’incident :

• Erreur de communication dans la consigne donnée par l’IDE au brancardier.
• L’IDE n’a pas pris le temps de confier le patient au brancardier.
• Absence de vérification d’identité conforme par le brancardier.
• Absence de vérification d’identité conforme par l’équipe des explorations cardiaques.
• Absence de vérifications des pré-requis avant réalisation de l’examen technique.

Sur la nécessité de réaliser une vérification d’identité rigoureuse :

• A chaque début de prise en charge, la nécessité de procéder à une vérification d’identité systématique et en respectant les bonnes pratiques recommandées : question ouverte, faire épeler le nom, prénom, faire préciser la date de naissance et surtout ne pas oublier de vérifier la concordance avec le dossier patient, surtout s’il est dématérialisé.
• Chaque professionnel est concerné : personnel paramédical, personnel médical.
• Aucune modification des procédures n’a été retenue, mais une nouvelle sensibilisation à partir de ce retour d’expérience a été décidée au sein de la structure.

Sur la nécessité de ne pas générer d’interruption de tâches :

• Savoir respecter le soignant qui est en train de réaliser un soin. Toute interruption peut générer des erreurs potentiellement graves.
• Savoir choisir le bon moment pour transmettre les différentes informations concernant un ou des patients : des temps de partage peuvent être organisés pour améliorer la sécurité des prises en charge.

Sur la nécessité de détecter le mode dégradé et d’augmenter la vigilance :

• Les modes dégradés sont souvent des zones de vulnérabilités : les détecter peut favoriser des ambiances de travail secure. Chaque professionnel ne peut s’affranchir de certains contrôles même s’il a du retard dans sa charge de travail.
• La communication est un élément primordial dans les organisations : transmettre un message et s’assurer qu’il ait compris doivent faire partie des pratiques habituelles.

Cette analyse d’événement indésirable montre une fois encore, que le facteur humain, a un impact dans les facteurs contributifs de l’événement.

Plusieurs points de contrôle ont été négligés, par de nombreux professionnels de santé. Certaines recommandations de bonnes pratiques peuvent sembler lourdes, voire inutiles, jusqu’au jour où l’erreur devient collective, avec des conséquences graves pour le patient.