Coûts de la non qualité, effet du paiement à la performance

Eléments d’histoire : premières initiatives dans les années 90, vrais débuts à grande échelle dans le début des années 2000

Quatre cibles : (1) payer le respect d’un processus (aspirine prescrite dans les pathologies coronaires), (2) payer sur la base du résultat (stabilité de la glycémie chez un diabétique (à noter que ce P4P est souvent très polémique car bien d’autres facteurs que le suivi médical entrent dans le résultat), (3) payer selon le jugement des patients sur des critères de qualité précis (niveau d’explication perçu par exemple), et (4) payer selon la mise en conformité de la structure (personnels, équipement, informatique médicale)

Le P4P en secteur privé est le plus ancien aux USA, avec notamment l’expérience à grande échelle du California Pay for Performance System,  ou encore l’Alternative Quality Contact réunion du Blue cross shield of Massachussets et d’autres payeurs.

Dans le public, Medicare et Medicaid financent le programme Value-Based purchasing program qui teste une grande variété d’approches à l’hôpital et en soins primaires pour inciter à l’amélioration de la Qualité et de la Sécurité des soins. A l’hôpital les programmes sont déclinés sous le nom de Premier Hospital Quality Incentive et Hospital value-based Purchasing Program  en rétribuant la qualité des tableaux de bords et du suivi d’indicateurs sur la sécurité du patient, et  en soins primaires sous le nom de Physician Group Practice Demonstration.Il existe aussi des programmes spécifiques aux hôpitaux d’enfants dans certains états.

La loi de l’Affordable Care Act, dite loi de santé OBAMA, soutient plusieurs améliorations de la Qualité et Sécurité des soins. Cette loi a rajouté plusieurs modalités au P4P : pénalité financière pour les hôpitaux en cas de taux de ré-hospitalisation excessif, incitation positive pour les généralistes et spécialistes qui acceptent de rentrer dans une médecine coordonnée de parcours, incitation à la qualité dans les hôpitaux par le Hospital-Value Based Purchasing Program, incitation à l’ambulatoire sous toutes les formes (maison de santé, etc), paiement des généralistes qui acceptent de transmettre leur suivi qualité à l’agence fédérale (arrêté en 2015), bonus à l’excellence pour des résultats concrets obtenus sur la population traitée (medicare advantage plan bonuses).

Les résultats sont en demi-teintes, souvent positifs dans les deux premières années puis en déclin, inégalités de bassins de population rendant certaines cibles plus difficiles à atteindre sur ces bassins pauvres qui sont pourtant la motivation maximale de la réforme.