Coûts de la non qualité, effet du paiement à la performance

Un article d’opinion paru en décembre 2015 dans le JAMA nous fait découvrir le système actuel d’assurance santé aux USA. Instructif, et inquiétant
Le choix annuel d’un système d’assurance santé aux USA est la norme de (presque) tous les citoyens. Pour la plupart, sélectionner un plan assurance santé demande un niveau d’analyse souvent bien au dessus des capacités des citoyens. Une enquête de 2013 révèle que seulement 14% des Américains sont capables de faire un choix éclairé, en ayant pleine conscience des conséquences. Le nombre de choix est si grand, se chiffrant par dizaines, que 61% des employés font un choix inadéquat par rapport à leurs besoins, et 42% paient des prestations inutiles.
4 facteurs sont à maîtriser pour ce choix :
• la franchise sur tout acte médical ou tout achat médical (la fraction des premiers dollars qui restent à votre charge),
• le co-paiement (quel pourcentage l’assuré est prêt à copayer de sa poche pour toutes ses dépenses de santé)
• l’existence ou non d’un co-paiement avec d’autres assureurs,
• plafond du reste à charge, somme maximale qui peut rester à charge.
Le plan OBAMA imposant le service (Loi ACA, Affordable Care Act) n’a pas simplifié le problème tout en proposant des solutions apparemment simples : choisir d’abord dans un système à quatre entrées : bronze, argent, or et platine qui correspondent à la part qui reste à charge (40, 30, 20 ou 10%).
Un exemple, supposons un couple de 40 ans, non fumeur (sic), gagnant plus de quatre fois le salaire minimum moyen US. La loi leur propose 58 plans possibles coûtant entre $3648 et $10584 par an. Pour faire encore plus simple, limitons le choix sur une dimension entre le plan bronze (40% restant à charge, 3648$ annuel) et le plan platine (8758$ annuel, 10% restant à charge). Si le couple est en bonne santé, 3648$ est un bon plan. Mais si l’un des deux ou les deux sont malades une seule fois avec une hospitalisation courte durée, ils auront à payer 11184$ de coût aux USA s’ils ont choisi le plan or, et 17952 $ s’ils ont choisi le plan argent. Si le couple gagnait moins, il pourrait bénéficier d’aides de l’état (co-assurance), qui réduiraient la note.
Si l’état de santé du couple était plus précaire, il serait utile de payer pour un plafond de dépenses (ce qui majorerait fortement l’assurance mais limiterait le reste à charge pendant l’année) et de miser sur une franchise raisonnable.
Sans compter que le choix d’une année ne garantit pas le choix des années suivantes si la santé se détériore.
La situation est si complexe que des systèmes d’aides informatiques avec des simulations sont maintenant recommandés pour un choix qui a toutes les allures d’un pari sur l’avenir.