Coûts de la non qualité, effet du paiement à la performance

Les USA ont mis en place dans le cadre du plan santé OBAMA une procédure de rémunération des généralistes assez originale dans le cadre de Medicare & Medicaid (le système de solidarité médical national pour les démunis et les patients âgés) : il s’agit du PVBPM Physician Value-Based Payment Modifier.

Le schème de paiement fait varier les revenus de + ou – 1% en fonction des résultats obtenus dans les prises en charges des patients, en lien direct avec des bonnes pratiques.

Le paiement est basé sur les résultats cliniques et financiers obtenus avec la prise en charge des patients, ce qui est très nouveau pour un paiement à la performance, et non sur les moyens mis en jeu, méthodes ou protocoles à respecter.

Le paiement est réservé à un certain nombre de pathologies et ajusté sur le taux de complications, taux de ré hospitalisation dans les 30 jours suivant une sortie d’hospitalisation, diagnostics de ré hospitalisation (infections urinaires, pneumonies bactériennes, déshydratation), indicateurs d’aggravation de pathologies chroniques (diabète, Insuffisance cardiaque, BPCO)

Les premiers retours sur cette expérience lancée en 2013 sont encore contrastés. Beaucoup de généralistes ont eu du mal à s’intégrer au dispositif. Presque tous avaient l’expérience classique de paiement à la performance sur les moyens, sur un très grand nombre de patients. Ce qui était proposé ne concernait que peu de patients, et avec des orientations nettement plus exigeantes.

Une autre limite dans le calcul de la rétribution ou de la pénalité reste la façon dont on prend en compte et affecte les patients aux médecins (effet loco régional), certains résultats étant bien plus difficiles à obtenir avec des patients défavorisés. De même les systèmes de prescriptions (hôpital, inter région) peuvent se superposer, être coûteux, doubler des examens sans que le médecin traitant en soit même informé, et la pénalité lié au surcout financier reviendra pourtant uniquement à la fin de l’année sur ce médecin traitant en charge du patient.  Même si l’idée est séductrice, on voit rapidement que les calculs sont forcément complexes pour en faire un système égalitaire entre tous les médecins et éviter les effets pervers.

Le système est en train d’évoluer vers une deuxième phase, plus générale, avec des corrections pour éviter les effets cités précédemment, notamment en considérant que le bénéfice ou la pénalité s’exerce sur tous les professionnels du bassin de soins, qui ont pris en charge collectivement les patients. Le système a aussi réduit un peu ses ambitions en se centrant sur quelques valeurs essentielles comme la baisse du taux de ré hospitalisation à 30j.

Évidemment le suivi automatique par des traces de facturations, traces multiples sur les parcours patients est à la base de toute cette initiative.