Evolution requise des systèmes de santé, Hôpitaux et soins primaires, crises associées

Quel est le risque pour le patient hospitalisé d’un sous-effectif infirmier dans le service ?

On sait la question brûlante et dérangeante pour les autorités et les employeurs, surtout dans un climat de crise médicale. Mais la question n’est pas nouvelle.

Dès 1989, Hartz dans le New England Journal of Medicine, publiait une enquête conduite sur 3100 hôpitaux américains montrant des liens explicites entre types d’hôpitaux et mortalité ajustée (plus grande dans le public que dans le privé 121/1000 patients vs 114/1000 P<0.0001), et plus grande dans les hôpitaux ayant moins de médecins et infirmiers (nombre et qualité des diplômes).

En 1999, une autre étude conduite sur 3763 hôpitaux US (Bond, 1999) montrait que les hôpitaux ayant la plus basse mortalité étaient ceux qui avaient le plus de personnels soignants, infirmiers, médecins, y compris pharmaciens par lit occupé.

Mais parmi ces articles anciens, le plus cité est celui de 2002 publié dans le JAMA, cité plus de 5600 fois (Aiken 2002). Il nous rappelle que la situation est vraiment sensible. Cet article essayait d’estimer aux USA le rapport entre sous-effectifs et mortalité en chirurgie dans le but de fixer des ratios imposés de personnels. Il s’était basé sur une revue de dossiers impliquant 168 hôpitaux de Pennsylvanie, avec 10184 infirmières, et 232342 patients déchargés entre avril 1998 et novembre 1999. Après ajustement des données sur les patients et sur les hôpitaux (taille, Statut, technologie), il s’avérait que chaque patient ajouté à une infirmière dans le service au-delà du nombre ‘normal’ de patients dans le service dont elle était en charge, représentait 7% de risques supplémentaires de décès pour ce patient à 30 jours (odds ratio [OR], 1.07; 95% confidence interval [CI], 1.03-1.12), un sur-risque de complications également de 7% (OR, 1.07; 95% CI, 1.02-1.11), un sur-risque de burnout du personnel de 23%, et une répercussion sur l’insatisfaction croissante de 15% (OR, 1.15; 95% CI, 1.07-1.25). Aucun ratio n’a pourtant été décidé après la publication de cet article… et sans surprises, d’autres analyses se sont accumulées dans le temps aux USA et en Europe.

En 2007, Rafferty fait les mêmes constatations en Angleterre sur le lien entre sous-effectifs et sur risque pour les patients. Il conduit une étude sur dossier en chirurgie générale, vasculaire et orthopédique, en reliant le nombre d’infirmiers et leurs vacations de travail (3984 infirmiers) avec le nombre de patients traités (118 752) dans 30 Hôpitaux. Les patients et infirmiers des hôpitaux qui appartiennent au quartile avec les ratios les plus élevés de personnels ont un taux de complications et une mortalité inférieure au quartile des hôpitaux ayant les ratios de personnels les plus bas (+26% de mortalité comparée !). Les ratios personnels constatés entre hôpitaux allaient du simple au double.

Les mêmes constats seront retrouvés au Danemark dans une étude qui vient de paraître (Fagerstrom, 2018).

En 2011, Needleman propose d’étudier plus particulièrement le lien entre sous effectifs et mortalité dans un grand CHU US. L’étude porte sur 197,961 admissions et 176,696 plages de travail de 8hoo pour les infirmières dans les services, sur 43 services cliniques. L’étude retrouve un lien assez fort entre sur mortalité et augmentation du nombre de patients pris en charge dans les services au-delà du nombre ‘normal’, avec un effet particulier des rotations rapides des patients sur les lits (DMS courte)

En 2008, une nouvelle revue de littérature (Weinstein, 2008) met en évidence le lien entre effectifs infirmiers et sur risques infectieux. 54 articles sont sélectionnés. La majorité de ces articles examine le lien entre effectifs infirmiers et risques infectieux qui s’avère très positif et très inquiétant. Seulement 5 articles regardent le lien avec d’autres catégories de personnels. 

Ce lien sera réexaminé en 2018 dans une nouvelle revue de littérature (Mitchel 2018).

50 nouveaux articles sont inclus publiés jusqu’en 2015 ; le lien entre sous-effectif infirmier et sur risque de complications infectieuses est confirmé dans 40 de ces articles. Le manque de médecin est explicitement associé à ce même risque infectieux dans 3 études. A noter que d’autres études (ie : Wallace, 2012 avec les réanimateurs) montreront régulièrement cet autre lien entre sous effectifs médicaux et risques associés, infectieux et même mortalité.

Et les articles s’accumulent tous dans la même direction : un lien indiscuté entre sur risque pour le patient et sous-effectif infirmier, qu’il soit permanent et endémique, lié à une sur-occupation chronique des lits, ou à un phénomène plus nouveau mais tout aussi sérieux, celui de la réduction de la DMS et de la rotation accélérée sur les lits qui augmente terriblement la charge de travail infirmier.

Un récent article sur medscape (Philiips 2018) résume bien l’état des connaissances : un sous-effectif chronique d’un infirmier pendant trois ans dans un service de chirurgie augmente le risque moyen de mortalité pour tous les patients du service de 3%.

Que dire en conclusion : le lien est explicite, mais peu de nations, en dehors de directives sur les ratios pour des services particuliers (réanimations, maternités), ont décidé de fixer des ratios par la loi. Outre la contrainte financière dans un système déjà en crise, la difficulté à fixer des ratios tient à la difficulté de fixer une norme qui fait sens. Le respect de ratio ‘normal’ ne prédit pas forcément un ratio suffisant si la DMS par lit tombe à 24 heures, ou si le service accepte un sur-régime continu avec des patients lourds, ou si le personnel n’est pas équipé des technologies permettant de faire le travail plus simplement, sans parler des ratios de week-end.  Du coup, on demande en général aux hôpitaux de prévoir les effectifs ‘suffisants’ pour le travail à faire.

Pas sûr que ce soit toujours bien suivi et sûr pour les patients…