Evolution requise des systèmes de santé, Hôpitaux et soins primaires, crises associées

On parle souvent de reconcentrer la chirurgie lourde dans des gros hôpitaux, pour bénéficier de plus de personnels, de capacités de plateau, d’un volume plus important, et in fine d’une meilleure efficacité et sécurité du patient.

Parmi ces chirurgies, citons notamment les pancréatectomies, les cancers complexes du colon, les résections pulmonaires.

Ces interventions concentrent les suites difficiles et évènements indésirables les plus graves avec un risque de décès moyen qui dépasse 1%.

Parmi les questions récurrentes aux USA (et en France aussi) se pose la question de l’autorisation basée sur un seuil bas de volume pour chacune de ces chirurgies.

L’étude cherche à alimenter ce débat par des commentaires experts.

Elle observe d’abord que la centralisation imposée dans certains pays a eu des résultats très variables en matière d’efficacité et sécurité (Positive aux Pays Bas avec la centralisation des interventions sur cancers du poumon mais bien plus modeste au Canada avec la régionalisation des chirurgies sur les cancers du poumon, 2017, ou encore au Royaume Uni avec la concentration des pancréatectomies, 2011). Les auteurs soulignent aussi combien il serait difficile de transférer aux USA les résultats obtenus dans les pays précités, à cause du modèle de santé fortement privé et de son financement, sans parler de l’éloignement très important des grands centres pour beaucoup de citoyens américains, avec un surcoût considérable pour ces patients (à leur charge) et des évènements indésirables plus nombreux en lien avec la rupture de prise en charge liée au retour au domicile éloigné.

Les raisons profondes du bénéfice de la centralisation de la chirurgie ne sont d’ailleurs pas toujours très claires : on raisonne sur de grands nombres, et on affirme des résultats sur cette base, mais certains petits centres, avec des petits volumes, ont prouvé être plus efficaces et sûrs que des grands centres.

Enfin, la chirurgie est un secteur très dynamique, et se fier sur les données de la décade précédente pour affirmer un lien volume-qualité qui serait à renforcer dans le futur peut s’avérer être un contre sens et une erreur méthodologique. Les chirurgies moins traumatisantes qui se développent rapidement pourraient changer complétement ces données acquises dans d’autres temps de la technique chirurgicale.

Les auteurs concluent que l’on pourrait plutôt imaginer à l’avenir un système moins centralisé mais plus aidé et collaboratif, avec de l’expertise télé disponible. Le patient y gagnerait humainement, sûrement en coût, et sans doute même en sécurité.