Méthodes de cartographie / gestion des risques

Un article sur les méthodes d’analyses d’accidents écrit par Nancy Levison, chercheur de grande renommée internationale sur ce thème, auteure des travaux initiaux sur la résilience avec Eric Hollnagel, et de la méthode FRAM largement répandue en recherche sur les accidents dans l’industrie. A noter aussi la présence comme co-auteur de Sydney Dekker, autre chercheur provocateur de renommée internationale sur le domaine de l’erreur humaine.

L’ étude propose une technique alternative d'analyse des accidents médicaux fondée sur la théorie des systèmes (approche systémique). Cette technique est proposée pour pallier le simplisme excessif et à faiblesse récurrente des modèles actuels linéaires (modèles de domino, qui ‘voient’ l’accident comme une chaîne d'événements et dont l’analyse profonde consiste à ‘remonter’ la chaîne de domino, trop souvent en s’arrêtant sur le premier domino identifiant des « responsables»).

Cette nouvelle technique d'analyse des accidents s’appelle CAST [Causal Analysis based on Systems Theory]. Sa mise en pratique est illustrée dans l’article par l’analyse d’une série d'événements indésirables graves vus en chirurgie cardiovasculaire dans un grand centre médical. Les leçons qui peuvent être tirées de l'analyse sont comparées à celles qui peuvent être dérivées des techniques typiques d'analyse des causes profondes utilisées aujourd'hui.

L'analyse de 30 événements indésirables liés à la chirurgie cardiovasculaire à l'aide de CAST met bien en avant les raisons des comportements individuels dangereux, liées à la conception du système impliqué et non à la négligence ou à l'incompétence de la part des individus. Avec l'utilisation des résultats de l'analyse systémique, des recommandations peuvent être générées pour changer le contexte dans lequel les décisions sont prises et ainsi améliorer la prise de décision et réduire le risque d'accident.

L'utilisation d'une technique d'analyse systémique des accidents peut aider à identifier les facteurs de causalité à tous les niveaux du système, sans simplement attribuer la responsabilité aux cliniciens de première ligne ou aux techniciens impliqués.