Never events, oubli de corps étrangers, mauvais patient, mauvais site, mauvaise procédure

Cette étude US apprécie les erreurs de côté survenues lors d’une ponction pleurale. 14 cas ont été retrouvés sur 7 ans (janvier 2004-décembre 2011), soulignant la survenue de telles erreurs aussi en dehors du bloc opératoire. Les causes retrouvées : absence de briefing précédant la ponction time-out) permettant une ultime vérification (12 cas), absence de côté mentionné dans la fiche de consentement patient (10 cas), absence de marquage sur le patient (12), et absence d’imagerie radiologique (7). Les complications : pneumothorax (4), hémorragies (3).  Deux décès sont directement imputables à l’erreur de côté de la ponction pleurale. Un faible niveau de travail en équipe, une méconnaissance des protocoles, un manque de communications sont les causes profondes les plus souvent mises en avant. Les auteurs insistent sur la nécessité d’appliquer le même protocole (la check-list) qu’au bloc opératoire.