Never events, oubli de corps étrangers, mauvais patient, mauvais site, mauvaise procédure

Dix chirurgiens ophtalmologistes Israéliens ont participé à cette étude ciblée sur la chirurgie de la cataracte : le jour de l’intervention, il est demandé aux chirurgiens d’indiquer le côté de l’intervention d’après le nom du patient, puis de nouveau quand ils sont à 2m du patient. Leurs réponses sont comparées au côté réel de l’intervention.
Sur 67 patients, les OPH ont indiqué le côté exact de l’intervention dans 73% des cas d’après le nom du patient, et dans 83% des cas en regardant le patient. Les erreurs étaient corrélées avec le temps passé depuis le dernier examen.