Never events, oubli de corps étrangers, mauvais patient, mauvais site, mauvaise procédure

Relate ce qui s’est passé depuis 5 ans dans le Minnesota, après l’institution de recommandations spécifiques de l’AHRQ de 2006 pour éviter les erreurs de côté (marquage, time out, procédure dite de protocole universel d’évitement des risques d’erreurs de site), aussi bien au bloc opératoire que pour les procédures non chirurgicales (radiologie interventionnelle, anesthésie, radiothérapie…).
Dans un premier temps (jusqu’à 2010), la fréquence de ces erreurs de site rapporté dans les systèmes de signalement n’a cessé d’augmenter (13 en 2004, 16 en 2005, 23 en 2006, 24 en 2007, 21 en 2008, 27 en 2009, 31 en 2010), comme si l’on avait considérablement sous-estimé leur nombre au départ (effet de révélation).  Pire on s’est aperçu que 45% d’entre elles ne surviennent pas par le fait du chirurgien au bloc mais dans d’autres secteurs, en radiologie interventionnelle (12%), en anesthésie (9%), en radiothérapie (9%). Depuis 2006, toute déclaration est accompagnée d’un questionnaire détaillé à remplir obligatoirement sur les circonstances d’occurrence : procédure employée, vérifications faites avant, marquage, etc.
Au bilan, les erreurs concernent aussi bien l’absence de marquage du site (46% d’oubli, avec encore plus de risque en dehors du bloc), la mauvaise vérification de l’identité du patient, ou la réalisation correcte du time out de la checklist par le médecin exécutant la procédure (49% de réalisations incorrectes). L’analyse approfondie montre que les erreurs de marquage relèvent de plusieurs causes : marquage trop tardif au bloc au lieu d’être fait en étage, changement de procédure opératoire trop tardive, marquage ésotérique, confusant, ou effacé, marquage de mémoire… Les mauvais time-out sont la conséquence surtout faute de disponibilité du collectif d’acteur, sans la présence du chirurgien…Sur la base de ces analyses, le Minesotta a mis en place  2010-2011 une procédure de time out bien codifiée en 5 temps et développé une vaste campagne dans tous les hôpitaux pour que cette stratégie soit diffusée et mise en place, soulignant que non seulement le time out  est nécessaire mais qu’il doit être consistant (impliquant la totalité de l’équipe) et effectué dans 100% des cas. Bien que la réalisation ne soit pas encore effective à 100%, il semble que les erreurs soient en diminution d’environ 25% par rapport au pic des 31 erreurs signalées en 2010, [nda un simple effet de présentation des résultats car … tout est relatif puisque les erreurs sont simplement revenues au rythme encore élevé des années 2007 -2009  soit 24 par an].
S’en suit une longue  réflexion sur le changement réussi…