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Never events, oubli de corps étrangers, mauvais patient, mauvais site, mauvaise procédure
2011 - Etude des erreurs de procédures chirurgicales de 2006 à 2009
20/08/2015Neily J, Mills PD, Eldridge N, Carney BT, Pfeffer D, Turner JR, Young-Xu Y, Gunnar W, Bagian JP. Incorrect surgical procedures within and outside of the operating room: a follow-up report, Arch Surg. 2011 Nov;146(11):1235-9
Résumé
Etude des erreurs de procédures chirurgicales de 2006 à 2009 (mauvais patient, mauvais côté, mauvaise procédure, mauvais implant) dans les hôpitaux des Vétérans.
237 rapports dans la période, dont 136 presque accidents. Décroissance des EIG graves par rapport au rapport précédent de 3,21 à 2,4 / mois. Par contre augmentation des EPR de 1,97 à 3,24. 50% en per opératoire, et 50% en péri. La neurochirurgie (1,56/10000) et l’OPH (1.05/10000) arrivent en tête. La cause la plus fréquente est le manque de standardisation des prises en charge cliniques.
Mon avis
Intéressant sans plus.
