Never events, oubli de corps étrangers, mauvais patient, mauvais site, mauvaise procédure

L’oubli de compresse dans le champ opératoire est un événement fréquent (entre 1/9000 et 1/19000) (Gawande, 2003) avec des conséquences qui peuvent être dramatiques. La base anglaise du National Patient Safety Agency a publié 22 cas entre avril 2010 et mars 2011. Le risque est majoré en cas d’urgence, de changement de procédure et chez les obèses, et dans les cas où plus d’un site opératoire est ouvert. Malgré des procédures de plus en plus exigeantes (notamment la récente check-list opératoire), le nombre d’EIG reste constant. Certaines solutions, notamment les barcodes, semblent pouvoir détecter plus que le comptage manuel (Greenberg, 2008).
L’étude est de type ethnologique. Il s’agit de l’observation de 6 interventions, avec 27 entretiens de circulantes et aides opératoires. La première source d’erreur qui ressort est paradoxalement l’estime et le jugement des autres sur ce travail (mauvaise estime en général du chirurgien pour ses assistant(e)s, au mieux attitude indifférente, et souvent agacée quand il est relancé sur ce compte. Un second thème identifié est la variabilité individuelle de perception du risque, et peut être plus encore la variabilité de communiquer (ses doutes). Enfin, les éléments classiquement aggravants (organisation de l’équipe, patients obèses, urgences, pressions diverses sur l’horaire, ambiance, le ‘qui est responsable’ etc.) sont également retrouvés.