Never events, oubli de corps étrangers, mauvais patient, mauvais site, mauvaise procédure

Aux USA, medicare-medicaid  ne rembourse plus depuis 2009 une série ‘d’erreurs qui n’auraient jamais dû arriver” (never-events). L’étude considère un volume d’1,5 million de procédures chirurgicales réalisées depuis l’introduction de ce non remboursement par l’état (2009-2014). 69 EIG  ont été repérés dans la base Medicare  et analysés en termes  de facteurs humains contributifs à leur survenue en utilisant une classification inspirée des travaux de Jim Reason (Human Factors Analysis and Classification System (HFACS). L’analyse liste au total 628 éléments facteurs humains contributifs. Sur ces 628, la moitié correspondait à des facteurs cognitifs individuels, 36 étant dus à des biais de confirmation et 36 à des manques de compréhension. Les facteurs cognitifs et la gestion d’équipes pourraient être améliorés.