Parcours de soins, transitions Ville/Hôpital

Objectif : améliorer le travail d’équipe pour la surveillance et la réduction du taux de cholestérol chez les patients diabétiques afin de retarder complications et mortalité.
Travail incluant un engagement important des infirmières des SIAD de Boston (USA), appuyé sur un protocole détaillé et un retour vers les médecins et patients (programme d’équipe): analyse des prises en charge collective de patients notant les interventions du généralistes, l’observance du patient, le nombre de médicaments prescrits, les changements de stratégie sur les hypocholestérolémiants, le % de patient atteignant les objectifs thérapeutiques (taux <100mg/dl) et les difficultés pour atteindre ces objectifs.
374 patients inclus. 203 (54%) étaient pertinents pour l’analyse sur dossier. Les généralistes avaient incus 74% de ces patients, 36% des patients de cette cohorte n’ont pas pu être joint par téléphone pour participer à l’étude, et 5,3% ont refusé de participer. Sur les 64 réellement étudiés, 50% n’ont pas fini le programme proposé. Le taux de cholestérol a baissé de 21mg/ml en moyenne, et 52% sont finalement arrivé à l’objectif du taux cible du programme.  Le programme total a consommé 12000 minutes de travail dont 5539 (44%) pour les patients qui ont finalement refusé de participer.
Les résultats sont plutôt décevants compte tenu des efforts déployés.