Parcours de soins, transitions Ville/Hôpital

Travail dans le cadre du projet US ‘medicare triple Aim’ : meilleure implication du patient, meilleure prise en charge, moindre coût.
Introduction de deux professions aidantes, essentiellement dans le cadre de maisons de santé
-    les Practice facilitators, des sortes de coaches intervenant auprès des généralistes sur la qualité de la prise en charge de leur patients. Ils n’interviennent pas dans le soin, et sont ne sont pas nécessairement des professionnels de santé. Ce sont des ‘yeux externes’, des facilitateurs, plutôt spécialisés en communication qui forment les professionnels de la maison de santé à travailler collectivement, à installer des organisations collectives efficaces
-    les Care managers, jouent un rôle direct sur la prise en charge en s’occupant de l’éducation thérapeutique du patient, et sont animateurs des groupes de pratiques professionnelles (staffs, RMM,  coordinations diverses) pour faire ressortir des pistes d’améliorations dans les prises en charge technique, et lancer des actions de suivi (sur le retour des examens, le partage d’information, les prises en charge collectives)
Evidemment les deux aidants doivent se connaître et travailler en synergie avec le groupe et entre eux.
Qui les paie ? Pour le moment des fonds de soutien régionaux ou nationaux ; plus exceptionnellement directement la maison de santé. Les auteurs soulignent que le care manager pourrait être un médecin de l’équipe, à terme budgété par la maison de retraite pour ce temps particulier, avec une clé financière incluse dans le paiement Medicare pour payer son temps à cette tâche.