Parcours de soins, transitions Ville/Hôpital

Les (mauvaises et multiples) transitions interprofessionnelles entre établissements et à domicile aggravent les risques d’EIG chez les personnes âgées.
Les progrès sont lents, mais il existe de nombreux guides et référentiels pour améliorer ces transitions.
La littérature met l’accent sur le rôle mieux établi de chaque professionnel dans cette coordination, les stratégies d’équipe, les aides technologiques, particulièrement informatiques. L’amélioration de ces transitions réduit la fréquence des ré-hospitalisations et le coût global de prise en charge. Dans tous les cas, la formation continue apparaît nécessaire.
Quelques pistes complémentaires : ré-inclure plus fortement dans le parcours le rôle du patient et de son entourage /aidants dans le ciment de cette communication, faire des efforts particuliers pour les patients âgés les plus démunis socialement et les plus vulnérables à ces défauts de coordination, faire évoluer le rôle encore souvent trop isolé des généralistes dans ces équipes pluridisciplinaires de prise en charge gériatrique pour mieux le coupler au travail et à la compétence spécifique des équipes de soins spécialisés dans le grand âge.