Sacrifices et arbitrages en qualité et sécurité des soins

La majorité des américains veulent vieillir chez eux. En 2012, Medicare a  consacré 18,2 milliards de $  à ce programme dont 3,5 millions d’américains ont profité. Mais de nombreuses difficultés émaillent le programme, fraudes, hétérogénéité territoriale de l’offre, défaut de coordination avec les soins primaires. Ces questions sont centrales si l’on considère que 70 millions d’américains sont susceptibles de rejoindre le programme d’ici 2030.

Le programme actuel procure une couverture pour les soins infirmiers incluant les soins, l’éducation thérapeutique, et les soins de suite et de rééducation. L’aide sociale (ménage, appui à domicile) peut être obtenue en complément, mais pas isolément des soins infirmiers. L’Affordable Care Act (ACA) a ajouté l’obligation d’une procédure de certification en face à face exigeant une rencontre entre  un médecin de l’organisme payeur et le patient.

Les services agrées de soins à domicile reçoivent pour chaque patient un forfait de 60 jours de soins ajusté sur la sévérité et la complexité des soins nécessaires. La marge de ces services est en moyenne de 13,6% en 2013, mais cela ne recouvre pas tous les frais et notamment les actions sur les patients non assurés. Les ACA devraient réduire leur subvention en 2014-17 (Effet du relatif échec de l’Obamacare) et les patients seront alors appelés à payer la différence.

Les recherches sur le sujet restent modestes, notamment sur les échanges de coût à l’échelon de la nation entre payer un service de qualité à domicile pour éviter des hospitalisations très coûteuses. Une des limites du programme est représenté par les cas pas trop sévères de besoins, sans doute les plus utiles à aider pour empêcher l’aggravation, mais qui n’atteignent pas le seuil d’éligibilité du programme (en quelque sorte la prévention ne fonctionne pas) ; Tout le schème de paiement est à repenser, et c’est un grand chantier.