Arora V, Johnson J, Lovinger D, et al. Communication failures in patient sign-out and suggestions for improvement: a critical incident analysis. Qual Saf Health Care 2005;14:401–7.
Etude des transmissions inter professionnelles de 36 internes sur 82 patients différents.
Résultats : 36 transmissions à l’origine d’incident mineur, et 21 transmissions associées à des incidents plus graves. Les problèmes les plus fréquents ont porté sur des oublis (traitement, examens en attente, etc), absence de contact direct entre internes permettant une juste évaluation du patient. Pour la plupart des problèmes constatés, la conséquence a pesé sur la décision à prendre sur le patient, avec notamment des examens redemandés et refaits pour rien, ou oubliés.
Constat sans surprise.