Volume d'activité et risques

De nombreuses recherches étrangères suggèrent qu’un volume d’activité clinique plus élevé est associé à de meilleurs résultats de soins de santé. Est-ce vrai en France ? L’utilisation des modèles multi-niveaux logistiques a permis d’évaluer l’effet propre du volume d’activité d’un établissement sur la probabilité de réadmission/décès, en contrôlant à la fois les caractéristiques cliniques des patients pris en charge et les différences institutionnelles et organisationnelles qui peuvent influencer la répartition des patients entre établissements.
Huit interventions hospitalières ont été analysées afin de couvrir un large spectre de procédures médicales et chirurgicales, complexes et courantes, s’inscrivant dans les domaines les plus étudiés dans la littérature : la chirurgie pour cancer du côlon, le pontage aorto-coronarien, l’opération de résection pancréatique, l’infarctus aigu du myocarde, l’accident vasculaire cérébral (AVC), la prothèse totale de la hanche (PTH), l’appendicectomie et la pose de stent. Deux indicateurs les plus souvent employés dans la littérature ont été retenus pour étudier les résultats des soins : la survenue d’une ré-hospitalisation et le décès. Les taux de réadmission et de mortalité hospitalière au cours des 30 jours suivant une intervention ou des soins spécifiques ont été calculés en suivant les parcours des patients quel que soit leur lieu d’hospitalisation grâce au chainage des séjours du PMSI.
Les résultats montrent que la probabilité de réadmission et de mortalité est plus élevée dans les établissements à faible volume d’activité pour six interventions : la chirurgie pour cancer du côlon, le pontage aorto-coronarien, l’opération de résection pancréatique, l’infarctus aigu du myocarde, l’accident vasculaire cérébral (AVC) et la prothèse totale de la hanche (PTH). En revanche, le volume d’activité n’a pas d’influence significative sur les résultats pour les deux interventions relativement courantes que sont l’appendicectomie et la pose de stent. La corrélation entre le volume d’activité et les résultats de soins est donc différent selon le niveau de technicité des procédures et le type de soins.
L’intensité du lien et la forme fonctionnelle de la relation entre le volume et les résultats varient également d’une procédure à l’autre. Pour la plupart des procédures étudiées, l’amélioration des résultats est réelle tout au long du spectre d’activité mais l’impact semble s’atténuer au fur et à mesure que l’activité augmente (relation en « L »). Dans le cas de l’AVC, une relation en « U » n’est pas à exclure car la probabilité de décès augmente à partir d’une certaine limite. En tout état de cause, l’hypothèse d’un accroissement linéaire de la qualité des soins avec l’activité semble irréaliste.
Par ailleurs, à case-mix et niveau d’activité égaux, le degré de spécialisation de l’établissement dans une procédure donnée diminue les risques de mortalité et de réadmission de manière significative pour les procédures non chirurgicales (AVC et infarctus) mais également pour la PTH. Cela implique que les établissements qui réalisent un nombre de procédures relativement faible par rapport aux autres peuvent tout de même avoir des bons résultats en se spécialisant dans cette procédure (i.e. si cette procédure constitue une part importante de leur activité). Par ailleurs, il semble exister un effet d’apprentissage à une échelle plus large pour les interventions chirurgicales.