Accréditation et certification des médecins et des établissements : indicateurs de sécurité du patient

L’étude vise à mesurer l’évolution à court terme (de 2004 à 2008) des indicateurs de processus de qualité des soins des hôpitaux publics danois selon leur participation ou non aux programmes de certification.
La certification est une démarche récente au Danemark effectuée par deux institutions différentes : The Joint Commission International (JCI) et The Health Quality Service (HQS). Pour être certifiés, les hôpitaux doivent documenter le fait que l’équipe managériale est impliquée dans la politique d’organisation de l’hôpital et d’amélioration de la qualité des soins. Ils sont évalués sur les respects des recommandations de bonne pratique.
Au Danemark, tous les hôpitaux participent au recueil obligatoire des données sur la qualité des soins délivrés ; ces données sont transmises au niveau national via des registres cliniques par pathologie. Des indicateurs de qualité et de sécurité des soins au niveau de chaque hôpital calculés à partir de ces données sont diffusés publiquement, à un rythme annuel.
La certification est bien une stratégie complémentaire au recueil de ces données et à la diffusion des indicateurs.
Les hôpitaux publics danois certifiés durant la période 2004-2011 sont au nombre de 6. Les auteurs comparent leurs résultats en termes d’indicateurs de processus relatifs à la qualité des soins à ceux des 27 hôpitaux publics non certifiés.
Sur les 6 hôpitaux certifiés, 5 sont des hôpitaux universitaires et 5 sont situés à Copenhague (ces différences par rapport aux hôpitaux non certifiés sont significatives). Quatre de ces hôpitaux ont plus de 400 lits.
Quatre domaines d’activités ont été étudiés : les prises en charge de l’AVC, de l’insuffisance cardiaque (recul de 4 ans des indicateurs), de l’ulcère perforé et de l’ulcère hémorragique (recul de 2 ans des indicateurs).
Le critère de jugement principal est l’évolution d’un score composite basé sur la conformité de 21 processus de soins : 7 liés à la prise en charge de l’AVC, 6 liés à la prise en charge de l’insuffisance cardiaque, 4 liés à la prise en charge de l’ulcère perforé et 4 liés à la prise en charge de l’ulcère hémorragique.
Le critère de jugement secondaire consiste en l’évolution d’un score global « tout-ou-rien » défini comme la proportion de patients recevant 100% des processus de soins de façon conforme. Les scores composites et « tout-ou-rien » par aire d’activité sont également calculés.
27273 patients inclus
Résultats : Le score global composite s’est amélioré entre 2004-2006 et 2008 pour les 2 types d’hôpitaux (certifiés ou non : respectivement 9.9 points de pourcentage [95% CI 5.4; 14.4]) et 13.7 points de pourcentage [95% CI10.6; 16.8]). Mais, les améliorations ont été, pour ce score global, significativement plus importantes pour les hôpitaux non certifiés (différence absolue de 3.8 points de pourcentage [95% CI 0.8; 14.4]).
Pour le critère secondaire, aucun résultat comparatif des évolutions des ES certifiés et non certifiés n’est significatif. Il en est de même pour les résultats par pathologie.
Limites : faible nombre d’hôpitaux, faible recul
Conclusion
Les auteurs concluent qu’ils n’ont pas apporté de preuve que la certification contribue de façon additionnelle à l’amélioration de la qualité des soins.

Une seule étude américaine analyse la même question, de manière quasi-similaire, sur la même période : Schmaltz SP, Williams SC, Chassin MR et al. « Hospital performance trends on national quality measures and the association with Joint Commission accreditation. J Hospital Med 2011 Oct;6(8):454-61. ”. 

Cette étude montrait, avec des effectifs plus importants (2917 hôpitaux certifiés et 762 non certifiés), que les ES certifiés avaient à la fois de meilleurs résultats en terme d’indicateurs de qualité des soins (pour trois prises en charge : AVC, Insuffisance cardiaque et Pneumonie) à la date initiale de l’étude en 2004, et en terme d’amélioration de la qualité des soins.
Par ailleurs, une étude danoise montrait que la mortalité à 30 jours était plus basse pour les hôpitaux certifiés.
L’étude danoise présente donc des résultats inattendus. Pour les expliquer, les auteurs mettent en avant la variabilité des méthodes d’analyses (notamment par le choix des indicateurs de processus sélectionnés) entre les différentes études et celle entre les différents programmes.