Les leçons du Covid-19 pour la sécurité des soins et les systèmes de santé

Les auteurs rapportent que dans leur cabinet de médecine générale, ils ont commencé à effectuer des consultations vidéo via une liaison vidéo cryptée d'un smartphone à l'autre.

Une opportunité en crise ?

La propagation rapide de covid-19 et le fait que les établissements de santé pourraient être des sources de contagion ont attiré l'attention sur de nouveaux modèles de soins qui évitent les contacts directs entre le clinicien et le patient. Il y a eu un intérêt particulier pour les consultations vidéo, qui sont déjà déployées dans de nombreux pays dans le cadre des stratégies nationales de santé numérique.

Que sait-on sur les consultations vidéos ?

D​​​​​​​es essais randomisés (la plupart hélas avec de trop faibles effectifs) ont montré que les consultations cliniques menées via une liaison vidéo ont tendance à être associées à une grande satisfaction des patients et du personnel ; aucune différence dans la progression de la maladie; aucune différence substantielle dans l'utilisation des services; et des coûts inférieurs par rapport aux soins présentiels. Mais on a surement un biais sur ces échantillons hautement sélectionnés de patients externes hospitalisés atteints de maladies chroniques et stables en grande partie sans rapport avec l'escalade actuelle impliquant des patients atteints d'une maladie aiguë et potentiellement grave.

Les réticences aux consultations vidéo persistent : changement très important de ro​​​​​​​utines de consultation… Certains cliniciens expriment des préoccupations sur la qualité technique et clinique, la confidentialité, la sécurité et la responsabilité.

Quand peut-on dire que les consultations vidéo sont appropriées au COVID 19 ?

​​​​​​​Toutes les situations cliniques ne conviennent pas aux consultations vidéo. Pour les cliniciens qui s'auto-isolent, la vidéo est certainement appropriée. Pour les patients qui consultent Covid-19, la vidéo pourrait être utile pour les personnes souffrant d'une anxiété accrue (pour qui une consultation vidéo peut être plus rassurante qu'un appel téléphonique), celles présentant des symptômes légers évoquant un coronavirus (pour lesquelles des indices visuels peuvent être utiles), et celles présentant des symptômes plus graves (lorsqu'une consultation vidéo peut réduire la nécessité de visiter un patient potentiellement contagieux). Les patients qui recherchent des conseils généraux peuvent être dirigés vers un site Web ou un message téléphonique enregistré. Il peut y avoir un compromis entre rester à la maison et se rendre à la clinique pour un examen complet, par exemple chez les patients âgés fragiles ou immunodéprimés.

D​​​​​​​'autres types de consultations pour lesquelles une rencontre vidéo pourrait éviter une visite en personne comprennent les examens des maladies chroniques, les conseils ou autre thérapie par la parole, les rendez-vous administratifs (par exemple, pour les notes de maladie), certaines reconductions des médicaments et le triage lorsque le téléphone est insuffisant.

​​​​​​​Par contre la consultation vidéo au domicile des patients est peu susceptible d'être appropriée pour les patients gravement malades, lorsqu'un examen ou une procédure physique complet ne peut pas être différé, ou lorsque des comorbidités (par exemple, confusion) affectent la capacité du patient à utiliser la technologie (à moins que des parents ne soient sur place pour aider).

​​​​​​​La vidéo devrait compléter, et non remplacer, le téléphone, pour lequel il existe une base considérable de données probantes issues de la recherche. Elle peut faire partie d'une stratégie plus large de soins à distance pour covid-19 qui comprend le triage automatisé, l'isolement des patients potentiellement contagieux dans les établissements de soins et la surveillance électronique dans les unités de soins intensifs.

​​​​​​​On voit qu’il y a quand même pas mal d’avantages potentiels à la montée de ces vidéo-consultations.

Côté plus sombre pour une généralisation, les consultations vidéo sont souvent conduites à l'aide de plateformes conçues pour la vidéoconférence, en partie inadaptées à la f​​​​​​​onctionnalité clinique, contraintes en bande passante WIFI, et qui nécessitent des téléchargements de logiciels qui enfreignent les politiques locales de sécurité.

Quelles leçons ?

​​​​​​​Nous devons être clairs: le changement ne consiste pas simplement à installer ou à utiliser de nouvelles technologies, mais à introduire et à soutenir des changements majeurs dans un système complexe.

​​​​​​​Le processus de mise en œuvre sera probablement difficile et exigeant en ressources. Il aura besoin de pistes stratégiques nationales et locales. Il devrait être soutenu par des leaders d'opinion respectés, en accordant une attention au récit global ou à la «vision organisatrice» dans laquelle le changement est proposé. Les organismes professionnels et les ordres (infirmières et médicales) ont un rôle important dans la révision des définitions traditionnelles de la bonne pratique clinique.

​​​​​​​Si le rythme de changement requis était plus lent, une collaboration d'amélioration de la qualité pourrait être un excellent catalyseur pour diffuser les consultations vidéo en option dans les soins primaires, mais le temps n'est pas un luxe que nous avons actuellement. Les communautés de pratique en ligne existantes utilisant des plateformes fermées telles que Facebook ou Microsoft Teams peuvent s'avérer importantes pour partager des idées, des préoccupations et des ressources et générer un apprentissage collectif.

​​​​​​​L'expérience du programme de consultation vidéo écossais suggère qu'un soutien humain peut être nécessaire pour résoudre à la fois les problèmes techniques (tels que l'évaluation de la préparation technique et l'installation de caméras et de moniteurs) et opérationnels (tels que l'identification et la refonte des flux de travail, par exemple pour ramasser des ordonnances ou des médicaments) aux premiers stades de la mise en œuvre. La formation du personnel clinique et non clinique (de préférence dispensée à distance), et des conseils aux cliniciens et aux patients sur la façon de tirer le meilleur parti d'une consultation vidéo, devraient favoriser une adoption généralisée. Des ressources devraient être mises à la disposition des organisations pour libérer le personnel d'autres tâches pour suivre le changement.

Enfin, étant donné les nombreuses questions cliniques, techniques, organisationnelles et politiques soulevées par ce modèle de service prometteur et l'expérience natur​​​​​​​elle dont nous sommes probablement sur le point d'être témoins, nous recommandons fortement un appel à la recherche afin de maximiser les leçons apprises.