Les leçons du Covid-19 pour la sécurité des soins et les systèmes de santé

Le 20 février 2020, un patient d'une trentaine d'années admis à l'unité de soins intensifs (USI) de l'hôpital de Codogno (Lodi, Lombardie, Italie) a été testé positif COVID-19.

Il avait des antécédents de pneumonie atypique qui ne répondaient pas au traitement, mais il n'était pas considéré comme à risque d'infection COVID-19.

Le résultat positif a été immédiatement signalé au système de santé.

Dans les 24 heures suivantes, le nombre de cas positifs signalés est passé à 36. Cette situation a été considérée comme une évolution grave pour plusieurs raisons : le patient («patient 1») était en bonne santé et jeune ; en moins de 24 heures, 36 cas supplémentaires ont été identifiés, sans lien avec le patient 1 ou des cas positifs précédemment identifiés déjà dans le pays; il n'était pas possible d'identifier avec certitude la source de transmission au patient 1 à l'époque; et, parce que ce patient 1 en soins intensifs faisait craindre le pire sur le besoin de réa pour les autres, et sur le nombre de patients déjà atteints dans la région.

Le 21 février, un groupe de travail d'urgence a été formé par le gouvernement de Lombardie et les autorités sanitaires locales pour diriger la riposte à l'épidémie.

En Lombardie, la capacité totale de soins intensifs avant la crise était d'environ 720 lits (2,9 % du total des lits d'hôpital sur un total de 74 hôpitaux). Ces unités de soins intensifs ont généralement une occupation de 85 % à 90 % pendant les mois d'hiver.

La mission du réseau de soins intensifs COVID-19 en Lombardie était de coordonner la réponse des soins intensifs à l'épidémie. Deux priorités ont été identifiées : augmenter la capacité des soins intensifs et mettre en œuvre des mesures de confinement.

La flambée s'est effectivement produite dans la population. La transmission secondaire existait déjà, et même avec les mesures de confinement de nombreux nouveaux cas de COVID-19 se sont produits rapidement, faisant redouter peut-être chez des centaines ou des milliers d'individus concernés. La décision a été de regrouper les patients dans 15 hôpitaux pivots de premiers interv​​​​​​​enants, choisis parce qu'ils avaient une expertise en maladies infectieuses ou faisaient partie du réseau veineux-ECMO pour insuffisance respiratoire (RESPIRA).

​​​​​​​Chacun de ces 15 hôpitaux a reçu pour consigne :

• De créer des USIC COVID-19 distinctes des autres USI
• D’organiser une zone de triage où les patients pourraient recevoir une ventilation mécanique si nécessaire
• D’établir des protocoles locaux pour le triage des patients présentant des symptômes respiratoires, pour les tester rapidement et, selon le diagnostic, pour les affecter à la cohorte appropriée.
• De s'assurer que l'équipement de protection individuelle (EPI) adéquat pour le personnel de santé était disponible,
• De signaler chaque patient COVID-19 au centre de coordination régional.

Les ​​​​​​​autorités sanitaires locales ont par ailleurs mis en place de fortes mesures de confinement dans le cluster initial en mettant en quarantaine plusieurs villes.

L'​​​​​​​augmentation des patients en USI a été régulière et constante pendant 15 jours puis exponentielle. Les admissions aux soins intensifs (n = 556) représentaient 16 % de tous les patients (n = 3420) dont le test était positif pour COVID-19. Au 7 mars, le nombre total actuel de patients avec COVID-19 occupant un lit de soins intensifs (n = 359) représentait 16 % des patients actuellement hospitalisés avec COVID-19 (n = 2217).

​​​​​​​Depuis le 8 mars, les patients gravement malades (initialement les patients négatifs pour le COVID-19) ont été transférés vers des unités de soins intensifs réceptives à l'extérieur de la région via un bureau d'urgence national de coordination.

​​​​​​​A début mars, date de la soumission de l’article à JAMA, le modèle linéaire prévoyait qu'environ 869 admissions en USI pourraient survenir d'ici le 20 mars 2020, tandis que la croissance exponentielle du modèle prévoit qu'environ 14542 admissions en USI pourraient survenir d'ici là. On peut constater à postériori que le modèle s’est peu trompé, et plutôt par défaut que par excès.