Les leçons du Covid-19 pour la sécurité des soins et les systèmes de santé

Le célèbre rapport de l’académie de médecine américaine (rapport CHASM) de 2001 affirmait la nécessité de repenser tout le système médical pour atteindre 6 objectifs : être plus sûr, plus efficace dans l’organisation, plus performant, plus centré sur le patient, avec des soins mieux délivrés au bon moment, et plus équitable. Le rapport insistait aussi sur les 3 niveaux du système à améliorer, mais aussi à coordonner ensemble : les niveaux micro, méso et macro.

Avec 20 ans de recul, certains résultats sont positifs (médecine plus centrée patient, sécurité améliorée) mais dans d’autres domaines, et notamment l’accès, la cohésion générale ou, pire, les soins inutiles, pas grand-chose n’a changé.

La pandémie Covid offrait un test grandeur nature de la résistance du système médical pour voir s’il était capable de se corriger plus rapidement dans cette période de crise. 

Sur le plan de la cohésion globale du système, le Covid a continué à révéler des failles sérieuses dans les rôles respectifs des structures de santé et dans la préparation et la planification des soins. Plusieurs régions ont manqué de matériel alors que ces matériaux existaient dans des réserves centrales. La persistance de concurrences commerciales dans l’offre de soins (privé, public, central, rural) dans cette période de crise a empêché le système de fonctionner unitairement et solidairement.

Sur le plan des capacités organisationnelles, le système de soins américain n’a jamais réussi à se coordonner, et pas toujours su être centré sur le besoin patient. Il a surtout fonctionné par réseaux parallèles avec des couplages assez lâches entre membres du réseau, mais ce fut quand même un mélange d’échecs et de notables réussites locales, notamment pour la résilience et la coordination des moyens, et pour la formation des acteurs professionnels et patients.

Certains réseaux (Northwell health par exemple) ont réussi à redéployer leurs effectifs en un rien de temps sur leurs 23 hôpitaux, à réutiliser rapidement des machines utilisées pour d’autres soins (apnée du sommeil par exemple) pour un objectif de ventilation, et à offrir une véritable plateforme de soins ambulatoires.

D’autres réseaux comme ceux du Mount Sinai Health System, et de la Marshfield Clinic ont très rapidement augmenté leur capacité hospitalière en déployant d’énormes capacités d’hôpital à domicile avec des machines d’assistances ventilatoires.

Les médecins ont démontré un vrai savoir-faire coopératif, même si le système ne leur a pas fourni des conditions de travail sûres, ce qui est proprement incompréhensible pour un système qui se targuait de mettre cette priorité de sécurité en premier dans tous ses objectifs.

La téléconsultation est devenue en peu de temps un usage banal, avec une bascule vers un encadrement légal et un paiement qui a rendu la pratique quotidienne à grande échelle dans les grands réseaux de soins (Kaiser Permanente, Veterans Health Affairs, et Cleveland Clinic). 

Par contre la stratégie de "test-traçage-isolation", plus tributaire d’une intégration et coordination des laboratoires inter réseaux, n’a pas du tout bien fonctionné.

Globalement, le manque de cohérence nationale dans les prises en charge financières offertes par le système de santé américain et l’autonomie laissée à l’engagement des réseaux et des cliniciens a été un grand handicap pour l’épidémie, même après la publication des directives fédérales de mars qui avaient annoncé des prises en charge nationales gratuites.

La pandémie a aggravé les inégalités des citoyens en lien avec la multitude et les limitations des systèmes d’assurance de santé américains, particulièrement pour les nouveaux chômeurs de la crise, qui ont perdu en même temps leurs droits d’assurance médicale et leur travail.

Le résultat est sombre et très critique selon les auteurs pour le système de santé américain, qui nécessite encore plus qu’en 2001 une réforme urgente et très profonde.