Risques dans le suivi des examens demandés

Le coût des examens complémentaires dans les diagnostics représente plus de 10% du coût total de la santé, avec une accélération constante particulièrement en matière d’imagerie et de tests de laboratoires sophistiqués (de plus en plus associés à l’idée de médecine personnalisée).

Parallèlement, le nombre de mauvais diagnostic (ratés, retardés), cause de décès ou de graves conséquences,  croît régulièrement ; il est estimé à 1 million par an aux USA. La part liée à des mésusages de prescription des examens complémentaires est significative dans ce total, qu’il s’agisse d’examens mal ou pas prescrits, prescrits par excès pour des raisons peu avouables de médecine défensive, ou au contraire oubliés, pas suivis d’effets, inexacts dans leur contenu technique (erreur du labo), ou mal interprétés.

Le mésusage de ces examens coûteux pourrait valoir selon certaines enquêtes 25 milliards de dollars aux USA. Dans une logique de budget limité, s’interroger sur l’apport de ces examens complémentaires reste donc particulièrement légitime. Par exemple, le pourcentage de patient ayant des vertiges et ayant eu un CT scan dans leur bilan est passé de 9% en 1995 à 40% en 2010 sans améliorer notablement les diagnostics d’AVC ou d’autres pathologies neurologiques. Beaucoup d’examens n’ont aucun bénéfice prouvé, mais continuent à être pratiqués.

Sur le fond, la demande pour des examens complémentaires toujours plus sophistiquée est sans limite.

15% des examens prescrits semblent inadaptés, que ce soit par sous, sur ou mésusage de la prescription.

Sous-prescription : l’erreur de ne pas demander un examen qui aurait été profitable au patient pour établir son diagnostic ; exemple : l’oubli de demander un frottis pour des patientes éligibles.

Sur-prescription : l’erreur de demander un examen dans des conditions où le risque dépasse le bénéfice escompté : par exemple, une angiographie cérébrale pour écarter un anévrysme chez un patient atteint de maux de tête mais dont l’examen est strictement normal.

Mauvaise prescription : prescrire un examen dont l’intérêt va disparaître avant même qu’il soit réalisé par le fait de l’évolution clinique, par exemple une tomo-angiographie pulmonaire pour diagnostic d’embolie pour un patient dyspnéique qui a par ailleurs une allergie connue aux produits de contraste  et qui n’a pas reçu un traitement adéquat pour se prémunir d’une complication liée à cette allergie.

L’article propose de façon compréhensive les éléments d’une analyse économique efficace de la régulation des prescriptions utiles, en prenant l’exemple de l’exploration diagnostique des vertiges. L’étude des erreurs permet de retrouver les causes, de choisir les meilleures stratégies et d’alléger le fardeau économique. On peut montrer qu’il existe une courbe d’échange entre faux positifs et bénéfices du test, qui caractérise des comportements différents des médecins (opposition entre « Cowboys » qui prescrivent juste au seuil recommandé, et ‘Nervous nellies’ qui prescrivent tout le temps, avec un risque considérable de faux positifs. Une modélisation en conséquence de QALY (quality adhjusted life year) permet de donner des seuils idéaux d’efficacité pour la population entre ces deux attitudes extrêmes. Le calcul montre que tout bénéfice de santé public obtenu pour moins de 100,000$ par QALY est rentable, mais que des bénéfices obtenus pour plus de cet investissement demeurent tous discutables (à l’échelle de la nation).