Risques dans le suivi des examens demandés

Beaucoup d’erreurs de diagnostic sont associées à des erreurs de demandes d’examens complémentaires (pas les bons demandés, pas au bon moment, pas revenus, pas traités).

Pour autant, les améliorations sont souvent gênées par le lien théorique assez flou existant entre diagnostic et examens à prescrire, et encore plus flou d’évaluer la pertinence de la prescription.

Le diagnostic médical s’appuie historiquement sur l’anamnèse et de l’examen physique du patient. Mais les examens complémentaires ont pris une importance croissante dans le temps, au point de devenir indispensable. En 1992[1], 10% des diagnostics en médecine générale reposaient sur des examens complémentaires. La part des diagnostics nécessitant une confirmation impérative par examen complémentaire était montée à près de 50% en 2007 [2] avec 31,7% d’examens radiologiques, 9,4% de tests sanguins, 3,3% de biopsies, et 5,2% pour tous les autres examens; et cette part a continué à croître. Les prescriptions d’examens complémentaires concernent entre 29% des consultations de généralistes et 38% de consultations de médecine interne à l’hôpital[3], mais ces chiffres cachent un net déséquilibre entre nouveaux patients (qui ont des examens demandés dans près de 70% des cas) et les patients déjà connus (où la fréquence de prescription est moindre).

Les raisons de cette croissance rapide des prescriptions semblent autant la recherche de réassurance de la part du médecin (avec parfois une dimension médico-juridique) que l’état de l’art médical toujours plus exigeant en précision sur la nature des pathologies pour adapter les schémas thérapeutiques multiples et spécifiques dont on dispose aujourd’hui (c’est le cas du cancer, mais de beaucoup d’autres pathologies)

Beaucoup d’erreurs de diagnostic sont associées à des problèmes sur les examens de laboratoire.

La recherche a essayé de modéliser le processus induit par la demande d’examen complémentaire : un modèle est particulièrement connu : le TOTAL TESTING PROCESS de Lundberg[4] modifié en 2011[5].qui essaie de rendre compte des erreurs associées aux demandes d’examens de laboratoires. Dans ce modèle, la valeur accordée (pour le médecin/pharmacien du laboratoire) à l’examen dépend des éléments de connaissances survenus avant de recevoir le résultat, et de ceux survenus après avoir obtenu les résultats. Le modèle identifie les classes d’erreurs survenant à ces différentes étapes dans l’interprétation du résultat.

Par exemple, quand un laboratoire n’est pas qualifié pour un examen, il l’envoie à un autre laboratoire qualifié. Les transferts sont une source d’erreur, tout comme l’édition finale quand on a plusieurs laboratoires (questions de formats) et la réponse prend de toute façon du retard pour le médecin prescripteur. Une récente étude de l’agence américaine de la Qualité identifie 40 sources d’erreurs associées à ces conditions.

Le collège de médecine interne américain (college of american pathologists) a mis au point un double test de surveillance de l’efficacité des laboratoires : le Q-Probes qui évalue le service (satisfaction du prescripteur et toutes les erreurs d’étiquettes / nom, examen) et le Q-Tracks qui évalue 11 indicateurs dont le temps de délivrance, les erreurs d’analyse.

Depuis plus de 10 ans, les collèges de laboratoires et les chercheurs n’ont cessé de plaider pour que les efforts de Qualité imposés aux examens de laboratoire profitent d’abord à la sécurité du patient avant de profiter à une course aux résultats et à une multiplication des examens dans des cas de diagnostics difficiles où ces examens mal compris ou inutiles deviennent eux-mêmes une source de risque.

Pour autant, l’absence de connaissance claire sur le lien existant entre prescriptions d’examens et erreurs induites par les prescriptions ne suscite pas de prise de conscience suffisante, et contribue plutôt à l’inflation des examens par réassurance.

On commence à disposer de ces liens sur les risques liés aux examens

Astion a été parmi les premiers à établir une classification des problèmes. Depuis, plusieurs travaux ont consolidé les résultats, notamment avec le DEER (Diagnostic Error evaluation and Research) de Shiff qui distingue 5 sources de problèmes :

• Prescription inappropriée de l’examen
• Prescription non réalisée d’un examen qui aurait dû l’être
• Interprétation incorrecte ou insuffisante dans le contexte médical d’un test approprié
• Délai ou perte de résultats
• Résultat incorrect de l’examen par une faute d’analyse

Les cinq sources de problèmes ont été plus ou moins mesurées, évaluées avec des idées souvent préconçues. Ainsi,  les prescriptions inappropriées sont souvent analysées sous l’angle du surcoût financier mais bien plus rarement sous l’angle des surdiagnostics induits par ces résultats inutiles avec tout le cortège d’erreurs associées à ces surdiagnostics. Les prescriptions qui n’ont pas été faites, alors qu’elles l’auraient dû, sont très peu évaluées (quelques exceptions toutefois)[6].  Mais les interprétations incorrectes avec absence d’action par le médecin sont par contre très souvent évaluées[7]. Les délais de transformation (assez fréquents) sont aussi bien évaluées de même que les résultats incorrects par faute d’analyse (qui sont très rares)`

[1] Peterson MC, Holbrook JH, Von Hales D, et al. Contributions of the history, physical examination, and laboratory investigation in making medical diagnoses. The Western Journal of Medicine. BMJ 1992;156:163–5.

[2] Wahner-Roedler DL, Chaliki SS, Bauer BA, et al. Who makes the diagnosis? The role of clinical skills and diagnostic test results. J Eval Clin Pract 2007;13:321–5.

[3] Hickner JM, Fernald DH, Harris DM, et al. Issues and initiatives in the testing process in primary care physician offices. Jt Comm J Qual Patient Saf 2005;31:81–9.

[4] Lundberg GD. Acting on significant laboratory results. JAMA 1981;245:1762–3.

[5] Plebani M, Laposata M, Lundberg GD. The brain-to-brain loop concept for laboratory testing 40 years after its introduction. Am J Clin Pathol 2011;136:829–33.

[6] Neilson EG, Johnson KB, Rosenbloom ST, et al. The impact of peer management on test-ordering behavior. Ann Intern Med 2004;141:196–204

[7] Callen JL, Westbrook JI, Georgiou A, et al. Failure tofollow-up test results for ambulatory patients: a systematic review. J Gen Inter Med 2012;27:1334–48.

[1] Peterson MC, Holbrook JH, Von Hales D, et al. Contributions of the history, physical examination, and laboratory investigation in making medical diagnoses. The Western Journal of Medicine. BMJ 1992;156:163–5.

[2] Wahner-Roedler DL, Chaliki SS, Bauer BA, et al. Who makes the diagnosis? The role of clinical skills and diagnostic test results. J Eval Clin Pract 2007;13:321–5.

[3] Hickner JM, Fernald DH, Harris DM, et al. Issues and initiatives in the testing process in primary care physician offices. Jt Comm J Qual Patient Saf 2005;31:81–9.

[4] Lundberg GD. Acting on significant laboratory results. JAMA 1981;245:1762–3.

[5] Plebani M, Laposata M, Lundberg GD. The brain-to-brain loop concept for laboratory testing 40 years after its introduction. Am J Clin Pathol 2011;136:829–33.

[6] Neilson EG, Johnson KB, Rosenbloom ST, et al. The impact of peer management on test-ordering behavior. Ann Intern Med 2004;141:196–204

[7] Callen JL, Westbrook JI, Georgiou A, et al. Failure tofollow-up test results for ambulatory patients: a systematic review. J Gen Inter Med 2012;27:1334–48.