L’objectif du Serious Game est d’utiliser de façon rationnelle les bases de données de la PRAGE (Plateforme Régionale d’appui à la gestion des événements indésirables) mais aussi la déclaration et l’analyse systémique des causes profondes des EIAS (par méthode ALARM) afin de créer des scénarios de simulation très proches du contexte dans lequel s’est produite l’erreur, permettant en particulier de comprendre comment se construit la prise de décision.

A propos de Nathalie Robinson ?

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Nathalie Robinson, qu’est-ce qui vous a motivée à développer cette initiative ?

J’ai une appétence pour les deux sujets que sont la simulation en santé et la gestion des risques.

Deux éléments sont à l’origine de ma démarche :

• d’une part, le guide "Simulation en santé et gestion des risques" de la HAS qui propose plusieurs approches de simulation en santé parmi lesquelles celle d’"Identifier en simulation les causes des erreurs en partant d’erreurs réellement survenues";
• d’autre part, l’appel à projet de l’agence régionale de santé (ARS) de Nouvelle Aquitaine sur la simulation en santé.

Mettre les 11 analyses de scénarios rédigées pour ma thèse sous la forme d’un Serious Game en réponse à cet appel à projet m’a semblé un beau challenge à relever ! 

Pour concevoir le jeu, j’ai suivi l’attestation universitaire de formateur à la simulation pour les professionnels de santé.

En effet, je suis convaincue que la simulation en santé est un formidable outil pédagogique dont la gestion des risques doit s’emparer pour acculturer les professionnels de santé, notamment sur le sujet des compétences non techniques, que l’on retrouve systématiquement lors des analyses approfondies des causes.

La simulation est le meilleur moyen d’apprendre ensemble, en équipe, de comprendre et agir pour améliorer nos compétences non techniques.

L’exploitation des retours d’expériences sous la forme d’analyses de scénarios cliniques est une motivation pour travailler avec les centres de simulation et l’une des raisons de ce jeu sérieux.

Sur quelle méthode s’appuie le Serious Game ?

L’analyse de scénario clinique d’EIGS simulée est une méthode d’approche par les problèmes qui consiste à analyser un EIGS ou un événement porteur de risque (EPR) déjà survenu (cas réel) afin de mettre en place des actions visant à éviter sa répétition dans une autre unité de soins. 

Cette méthode déductive permet de mettre en place une analyse des dysfonctionnements avec une approche systémique.

Ainsi, les causes immédiates et les conditions latentes sont identifiées et analysées. Des actions ou barrières ciblées sont alors proposées et mises en œuvre par les professionnels de l’unité de soins. 

Les barrières sont des mesures physiques, intellectuelles, organisationnelles, légales prévues pour assurer la sécurité des processus de soins (selon la définition de J. Brami et R. Amalberti dans la sécurité du patient en médecine générale).

Cette méthode permet, en s’appuyant sur le déroulé d’un épisode survenu ailleurs, d’évaluer le niveau de maîtrise d’un risque dans un temps court, de façon collégiale et participative, et d’identifier collectivement les points forts et les pistes de progrès.

Quels sont les atouts de cette méthode ?

Cette méthode présente les avantages d’être :

• Crédible, car les cas sont des événements indésirables qui se sont réellement produits.
• Participative, anticipative et déculpabilisante, puisque ce cas s’est produit dans un autre établissement.
• Peu contraignante en termes de disponibilité. Elle permet aux différents professionnels à s’exprimer en fonction de leur champ de compétences et d’écouter les contraintes et demandes des autres membres de l’équipe.
• Peu onéreuse dans la mesure où peu de moyens matériels sont nécessaires pour les équipes

Enfin, l’approche de cette méthode permet d’impliquer chaque professionnel dans la démarche de gestion des risques, de démystifier les AAC et de les amener vers une posture de culture de sécurité.

Comment fonctionne ce Serious Game ?

L’analyse de scénario clinique permet, à partir d’un retour d’expérience, de prendre connaissance de l’analyse effectuée par l’équipe confrontée à cet événement indésirable grave associé aux soins.

L’objectif pour les joueurs est de se poser des questions :

• Cet EIGS pourrait-il survenir dans notre unité ? Et si oui, quelles sont les causes spécifiques à notre activité ?
• Possédons-nous des barrières empêchant un tel événement ?
• Le plan d’action mis en place par cette équipe est-il pertinent à développer au sein de notre service ?

Le plan d’action proposé est celui de l’équipe qui a été confrontée à cet EIGS et sert de réflexion aux joueurs.

Il est possible de jouer soit en mode individuel, à distance ou soit en équipe en présentiel. Le jeu est accessible depuis un ordinateur, une tablette ou encore un téléphone.

La diversité des univers permet à de nombreux professionnels de santé de se projeter plus facilement, puisque le jeu propose un scénario pour l’anesthésie, la réanimation, la médecine, la chirurgie, l’obstétrique, un EHPAD-FAM, bloc opératoire, service de soins de suite et réadaptation, urgences et santé mentale.

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