L’interrogatoire apprend que des maux de tête intenses sont survenus vers 13h après le repas, accompagnés de vomissements. Il n’y a pas d’antécédents notables, en particulier migraineux, selon la patiente qui vit seule au domicile. Elle dit ne prendre aucun traitement. L’examen neurologique rapide est interprété comme normal (score de Glasgow = 15, pas de raideur de nuque ni photophobie, bonne orientation et absence de troubles moteurs). La PA est mesurée à 160/110 et la température est de 37,1 °C. La patiente est installée dans un box en attente de prise en charge médicale (tri : examen médical dans l’heure).

Il y a beaucoup de patients en attente. Tous les boxes sont occupés. Le médecin régulateur et de coordination est seul et doit prendre en charge plusieurs malades instables.

La patiente est vue par l’équipe paramédicale quatre fois entre 15h30 et 18h30. Elle est bien consciente a priori car elle communique par téléphone avec sa fille à plusieurs reprises (avec son propre téléphone portable). A 18h30, elle appelle l’équipe car elle a vomi. Ses draps sont changés. Le médecin est prévenu.

A 19h, la patiente est découverte inconsciente (score de Glasgow noté à 3) dans son lit. Il est observé une mydriase bilatérale ainsi qu’une cyanose des extrémités. Après administration d’oxygène au masque facial, le transfert en salle de déchoquage est immédiatement réalisé. La patiente est intubée, ventilée, perfusée. Son état hémodynamique est stable. Un scanner effectué à 22h00 met en évidence un AVC hémorragique massif. Elle est transférée en réanimation où le décès (état de mort encéphalique) sera constaté quelques heures plus tard.

L’équipe médicale rencontrera alors la fille de la patiente qui lui apprendra que sa mère bénéficiait d’un traitement anti hypertenseur depuis plusieurs années et qu’elle avait été hospitalisée 8 mois auparavant pour une embolie pulmonaire. Un traitement anticoagulant (AVK) était à sa connaissance toujours prescrit.

Les personnels médicaux et paramédicaux concernés ont exprimé plusieurs heures après leur souffrance psychologique. L’IAO et une aide-soignante ont fait l’objet d’un arrêt de travail.

Ce matériel est réservé à un usage privé ou d’enseignement. Il  reste la propriété de la Prévention Médicale, et ne peut en aucun cas faire l’objet d’une transaction commerciale.

1. Lisez en détail le cas clinique.
2. Oubliez quelques instants cette observation et rapportez-vous au tableau des barrières, identifiez les barrières de Qualité et sécurité que vous croyez importantes pour gérer, au plus prudent, ce type de situation clinique. Le nombre de barrières n’est pas limité.
3. Interrogez le cas clinique avec les barrières que vous avez identifiées en 2 ; ont-elles tenu ?
4. Analysez les causes profondes avec la méthode ALARM.

• Mettre en place une transmission écrite formalisée lors du transfert de patient via la régulation SAMU quand celui-ci est assuré par des ambulanciers vers le SAU.
• Diminuer le temps d’attente avant le premier examen médical, en particulier pour les patients à voir dans l’heure. Avoir un médecin au tri en parallèle de l’IAO.
• Protocole de demande d’aide en cas de surcharge de travail, décider de la mise en place d’une organisation de crise type plan blanc en cas d’embolisation du système.
• Communiquer de façon efficace : formation au SAED, reformulation les « 3 dire » etc…
• Améliorer la prise en charge de la deuxième victime (débriefing rapide, protocole institutionnel de prise en charge).
• Indicateurs de suivi des actions (audit organisationnel, audit de pratique procédure 2^ème victime…).

• Accident vasculaire cérébral hémorragique ; N. Bruder, L. Velly., Springer, le point sur : chapitre 5
• Accident vasculaire cérébral : prise en charge précoce, (alerte, phase préhospitalière, phase hospitalière initiale, indications de la thrombolyse) ; Recommandation de bonnes pratiques HAS 2009
• Outils de communication pour les usagers – HAS
• Outils de communication pour les professionnels de santé – HAS
• Wu AW - Medical error: the se. cond victim. BMJ- 2000; 320: 726–7