Mme V. consulte son médecin traitant car elle a remarqué une modification d’aspect de son sein droit lors d’une autopalpation.

C’est une patiente de 64 ans, qui lors d’une palpation, retrouve un nodule sensible de la région externe du sein droit. Elle consulte son médecin qui va l’orienter vers un confrère radiologue pour la réalisation d’une mammographie de contrôle.

On notera qu’elle n’a aucun antécédent personnel et familial pour ce qui concerne toute pathologie cancéreuse, et qu’elle a bénéficié d’une précédente mammographie dans la cadre du dépistage national un an auparavant sans aucun signe d’alerte.

Elle bénéficie d’une mammographie unilatérale du côté droit. Le médecin radiologue fait exécuter l’examen selon 4 incidences (2 faces – oblique – profil). Cet examen retrouve une zone de surdensité externe du sein sur l’incidence de face, avec quelques macrocalcifications et microcalcifications. Une échographie est réalisée en complément qui retrouve quelques éléments kystiques et dilatations galactophoriques, alternant avec quelques zones hypoéchogènes. Mais surtout, un foyer glandulaire hypoéchogène étendu sur 25 mm de diamètre transverse et 19 mm de hauteur. Et un second plus atténuant à contours discrètement irréguliers, étendu sur 17 x 14 mm.

L’examen échographique réalisé sur le sein gauche n’appelle pas de commentaire particulier.

Ces résultats amènent le praticien à proposer un geste biopsique sur les 2 plages hypoéchogènes, gestes acceptés par la patiente.

Quelques jours plus tard, la patiente se présente au cabinet de radiologie pour la réalisation de micro-biopsies sous échographie du sein droit.

Le praticien procède à une désinfection large de la zone à biopser, il prépare, avec son assistante, le matériel nécessaire à l’exécution du geste, met ses gants stériles, installe le champ troué, et réalise l’anesthésie locale.

A l’injection du médicament, la patiente se plaint presque instantanément d’une brûlure à l’endroit de l’injection, et ce sans discontinuer. Le praticien s’en étonne et se questionne. Il regarde la table sur laquelle se trouve le plateau où sont déposés les flacons qui doivent recueillir les biopsies (au nombre de 4) et le flacon de lidocaïne 1 % adrénalinée. Il s’aperçoit alors que le flacon de lidocaïne est plein, et que l’un des flacons devant recueillir la biopsie est moins rempli que les 3 autres. Il en conclut justement qu’il s’est trompé en pompant le médicament dans la seringue et qu’il a administré du formol au lieu de la lidocaïne.

Il injecte alors la lidocaïne qui a pour effet de soulager la patiente des brûlures localisées au niveau du quadran supéro externe.

A la fin des prélèvements, le praticien explique à la patiente l’erreur d’administration commise, prescrit des antalgiques par voie orale, des patchs de Flector^®. Il appelle la patiente en fin de journée pour prendre de ses nouvelles : la patiente dit avoir de nouveau des brûlures depuis le milieu d’après-midi, mais qu’elle essaie de "gérer" au mieux la situation.

Le praticien revoit la patiente au 4^e jour des biopsies et constate une réaction inflammatoire étendue à la partie latérale du sein droit. Il demande alors au chirurgien de voir la patiente en urgence, sans attendre le rendez-vous prévu 8 jours plus tard. Le chirurgien ne disposant pas encore des résultats de l’histologie, il explique à la patiente de temporiser quelques jours…

Dès réception des résultats des biopsies retrouvent un aspect de carcinome mammaire infiltrant pour les 2 zones suspectes, elle consulte de nouveau le chirurgien. Devant les signes d’une évolution cutanée défavorable, et la description d’une douleur insomniante (elle prend des antalgiques de palier 3), il décide d’anticiper, avec l’accord de la malade, le jour de l’intervention. Elle bénéficie d’une tumorectomie élargie, sans attendre la réalisation d’une Imagerie à Résonnance Magnétique (IRM).

Les suites opératoires sont marquées par une infection qui nécessite des soins quotidiens par une infirmière à domicile. 

Entre temps, la réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) préconise une mastectomie en raison de la lésion bifocale.

Elle bénéficie donc d’une seconde intervention chirurgicale qui a des suites simples.

La patiente bénéficie de la poursuite de son protocole de soins, à savoir des séances de chimiothérapie, des séances de radiothérapie, une hormonothérapie.

La patiente se plaint d’une cicatrice disgracieuse, différente de celles qui lui avaient été montrées.

Durant ce parcours de soins long, le radiologue a pris soin de prendre des nouvelles de la patiente régulièrement, ce que cette dernière a souligné dans son courrier de réclamation.

Cette erreur d’administration médicamenteuse, classée comme Événement Indésirable Grave (EIG) au vu des impacts post-opératoires, aura eu comme conséquences :

• Un tableau algique (type brûlures) pour la patiente, de plusieurs jours (jusqu’à l’intervention chirurgicale), difficilement gérable avec des antalgiques de palier 3.
• Un ajout de stress au stress de l’annonce d’une pathologie cancéreuse redoutée à l’issue des examens d’imagerie médicale.
• La réalisation d’une intervention chirurgicale dans un contexte d’urgence sans attendre les résultats définitifs de la RCP.
• Des suites opératoires compliquées, avec le lot des réhospitalisations inhérentes aux différentes reprises chirurgicales, d’une gestion compliquée avec la programmation des séances de chimiothérapie (certaines ont dû être retardées).
• La réalisation d’une seconde intervention chirurgicale pour traiter la pathologie cancéreuse.
• La gestion d’une réclamation de la patiente demandant une indemnisation, cette dernière étant encore active et en profession libérale (baisse de son chiffre d’affaires), ainsi que pour l’inesthétisme de sa cicatrice et la préconisation du chirurgien plasticien d’attendre pour envisager une chirurgie de reconstruction.

Devant les conséquences en chaîne pour la patiente, le praticien à l’origine de cette erreur d’administration a fait une déclaration de pharmacovigilance au référent de l’établissement de santé.

Le Comité des Vigilances et Risques (COVIRIS) de la structure de soins sollicite une analyse approfondie du contexte ayant permis cette erreur, avec une approche "facteurs humains".

L’objectif de ce retour d’expérience est de comprendre le mécanisme de cet événement et d’éviter de renouveler ce type d’incident dans l’avenir.

Une analyse de risque a posteriori est donc réalisée.

Dans cette analyse, seuls les éléments contributifs à la recherche des causes conduisant à cette erreur seront recherchés. La méthode ALARM est retenue.

Les données analysées proviennent des éléments recueillis au préalable auprès des professionnels de santé qui sont intervenus dans la prise en charge de cette patiente : recueil réalisé lors d’entretiens individuels, analyse de documents, lecture du dossier.

Cause immédiate

C’est le signalement, par la patiente, de l’apparition de brûlures qui a permis l’identification de cette erreur d’administration.

Causes profondes

Partant de cette analyse, il est important de mettre en évidence les barrières de défenses qui ont été déficientes. 

Barrière qui a détecté l'incident

• Atténuation : l’injection accidentelle de formol a été détectée dans les suites du signalement par la patiente de certains signes cliniques et la douleur atténuée par l’injection de lidocaïne

Barrières qui n'ont pas fonctionné et qui ont permis l'incident

• Prévention : règle des 5 B non conforme : patient >> OK ; médicament >> non conforme (formol) ; voie d’administration >> OK ; dose >> OK ; moment >> OK.
• Prévention : pas de vérification du flacon sélectionné (lecture étiquette) avant de verser le contenu dans la cupule.
• Prévention : pas de prise en compte collective des interruptions de tâches.
• Prévention : pas de renfort en effectif demandé au service de suppléance. Pour cette activité, un infirmier aurait pu être une bonne ressource du fait de la répétition des actes techniques.
• Atténuation : pas de prise en charge collégiale dans les suites de l’accident : pas d’avis demandé à un confrère sur une conduite à tenir.

Partage pour une communication institutionnelle sur l’événement pour sensibiliser l’ensemble des professionnels de santé sur les erreurs médicamenteuses.

Réflexion institutionnelle sur l’interruption de tâche : en parler pour en prendre conscience, la prendre en compte pour réfléchir collectivement à des actions de prévention et définir une politique de structure de soins à décliner pour chaque secteur en fonction de leurs spécificités.

Cette réflexion a permis au COVIRIS de proposer une formation-action sur le travail en équipe dans la dynamique du projet PACTE promu par la Haute Autorité de Santé.

Initier une réflexion sur ce thème, c’est aussi améliorer le travail en équipe.

Réflexion sur le fonctionnement et l’organisation du secteur : une des pistes évoquées porte sur le remplacement et la gestion des ressources humaines. Certains actes peuvent être pris en charge par d’autres métiers que les métiers présents habituellement dans l’équipe.

Le fonctionnement autocentré sur un secteur d’activités doit être analysé pour construire des modes dégradés, différents des organisations habituelles, mais compatibles avec le cadre juridique.

Ces organisations aménagées doivent permettre un fonctionnement plus sûr pour les soignés, et prévenir les erreurs pour les soignants.

Rappel des bonnes pratiques sur les points de contrôles à réaliser tout au long d’une préparation médicamenteuse administrée par voie parentérale. Les recommandations de bonnes pratiques préconisées par la Haute Autorité de Santé doivent être rappelées à l’ensemble des professionnels, du prescripteur à la personne qui va administrer le traitement.

Dans le cas présent, on a laissé la patiente repartir sans chercher à prendre un avis d’un confrère pour limiter l’action du formol…

Le recours à une concertation pluriprofessionnelle doit rester la règle, et il convient de penser à appeler le centre de pharmacovigilance pour connaître les actions à mettre en œuvre pour atténuer les effets délétères de ce produit.

L’interruption de tâche reste un sujet sensible à prendre en compte, parce qu’elle est un facteur contributif à l’erreur de manière générale, à l’erreur médicamenteuse de manière plus spécifique.

Pourtant, l’interruption de tâche est perçue comme un fonctionnement normal pour de nombreux professionnels de santé, phénomène qu’ils trouvent presque banal… Elle affecte cependant l‘attention, peut générer du stress… et des événements indésirables pouvant être lourds de conséquences.

Il convient de mener une réflexion collective qui doit permettre à tous les professionnels de santé de trouver des moyens de supprimer celles qui paraissent injustifiées.