Madame T. est suivie par son médecin traitant depuis plusieurs mois pour un nodule du lobe thyroïdien gauche.

Cette patiente de 65 ans a bénéficié d’une échographie cervicale qui montre un nodule de 4,3 cm avec un score EU TIRADS 4A (score indiquant que la nature histologique du nodule est faiblement suspecte). Le reste de l’examen précise que le lobe droit est homogène et l’isthme normal. On ne retrouve pas d’adénopathie.

La cytoponction du nodule confirme la nature bénigne de la lésion.

Le bilan hormonal réalisé montre une fonction endocrinienne non perturbée :

• TSH à 1,13 mUI/L (normales comprises entre 0,4 – 4).
• Dosage T4 libre : 12,5 pmol/L (normales comprises entre 12 – 22).

Au vu de la taille du nodule, le médecin traitant oriente cette patiente vers un chirurgien spécialisé pour ce type de pathologie.

Lors de la consultation, l’examen clinique ne retrouve pas d’adénopathie cervicale, ni de voussure antécervicale basse. Le nodule est palpable à la déglutition, ferme et mobile. Il conclut, au vu des différents éléments cliniques et paracliniques, à un nodule thyroïdien toto-lobaire et propose à Madame T. une thyroïdectomie partielle par cervicotomie avec un examen anatomopathologique extemporané.

La patiente accepte le traitement chirurgical. Elle bénéficie d’une consultation pré-anesthésique (CPA) dans les jours qui suivent la consultation chirurgicale. Cette CPA objectivera un bon état général pour cette future opérée avec un indice de masse corporelle (IMC) à 28, signifiant un surpoids relatif.

Elle a déjà bénéficié de deux anesthésies, pour avoir été opérée d’une chirurgie rachidienne pour sciatalgie et de l’ablation d’un kyste au genou, qui se sont bien passées ; sans problème particulier à signaler. Le seul point relevé est une composante asthmatique ancienne en lien avec une allergie au latex objectivée par un bilan d’allergologie et signalée par le médecin traitant dans son courrier d’adressage.

L’intervention chirurgicale est donc confirmée et la planification prévisionnelle est validée.

Le jour J, la patiente se présente dans le service d’hospitalisation : les formalités administratives et de contrôle sont réalisées et aucun point particulier n’est relevé.

La malade est transférée au bloc opératoire vers 10 h 15 par un brancardier, elle est planifiée en troisième position de la programmation.

A son arrivée, elle est installée en salle d’accueil et l’entretien pré-opératoire est effectué : les éléments de sécurité sont passés en revue.

C’est à ce moment que l’IDE de bloc en charge du patient découvre l’allergie au latex de Madame T. et comprend qu’elle n’a pas été prise en compte au moment de la planification.

Les 2 premières interventions qui ont été réalisées en amont de celle de Madame T. n’ont pas bénéficié d’une ambiance "latex free".

La responsable du bloc est informée de cette problématique, ainsi que le chirurgien et le médecin anesthésiste.

La décision est prise de laisser ventiler la salle 30 minutes après avoir vérifié que l’intégralité de la dotation chirurgicale présente en salle pour réaliser le geste opératoire soit bien exempte de latex.

Passé ce temps, la patiente est installée et bénéficie de l’intervention prévue sans aucun autre problème.

Les suites immédiates sont simples. La surveillance en service d’hospitalisation permettra d’écarter toute complication et autorisera un retour à domicile le soir même.

L’exploitation de la fiche de déclaration d’événement indésirable par le groupe de professionnels chargé de la veille a retenu leur attention : cette erreur de programmation questionne les professionnels de santé du COVIRIS qui souhaitent connaitre les raisons qui ont conduit à cet incident, les comprendre et trouver éventuellement des actions de prévention à mettre en place pour éviter que cela ne se reproduise. D’autant plus que les conséquences potentielles d’une non-détection aurait pu être grandement délétère pour la patiente.

Une analyse de risque a postériori est donc réalisée par le gestionnaire de risques de l’établissement.

La méthode ALARM, recommandée par la Haute Autorité de Santé, est retenue pour ce presqu’accident.

Cause immédiate

C’est l’IDE de bloc qui récupère cette erreur de programmation.

Causes profondes

Barrières qui ont détecté l’incident

Prévention

• L’allergie de la patiente au latex est prise en compte lors de la consultation post-opératoire. Information non prise en compte lors de la planification mais retrouvée dans le dossier d’anesthésie par l’IDE de bloc lors des vérifications préconisées par la checklist de sécurité HAS.

Récupération

• C’est l’IDE de bloc qui a détecté cette absence de prise en compte de l’allergie au latex lors de l’entretien pré-opératoire et a déclenché le "No Go".
• La conduite à tenir après la détection de cette allergie a permis d’opérer Madame T. en toute sécurité >> prise en compte des caractéristiques du système de traitement d’air de la salle d’opération et revue de la dotation chirurgicale = latex free.

Barrières qui n’ont pas fonctionné et qui ont permis l’incident

Prévention

• Absence de vérification de cet item par le chirurgien lors de la consultation pré-opératoire.
• L’allergie au latex de la patiente est bien identifiée lors de la CPA, mais n’a pas été communiquée pour la programmation de l’intervention.
• Impossibilité de vérifier cet item lors du staff de régulation du programme opératoire, car non renseigné sur la feuille d’annonce d’intervention.

Ces actions d’amélioration seront proposées selon les 3 typologies de barrières à mettre en œuvre :

Barrières de prévention

• Rappel sur le contenu de la procédure d’inscription d’un futur opéré à tous les acteurs médicaux, en insistant sur l’importance de vérifier le statut allergique et de le transmettre.
• L’engagement de l’équipe d’anesthésie de signaler les allergies au latex à la cellule de régulation, donnée importante pour la programmation >> modalité de signalement à définir.
• L’étude de faisabilité d’une saisie directe de l’intervention dans le progiciel de programmation par le chirurgien ou son assistante pour éviter les recopies inutiles source d’erreurs.
• L’étude de faisabilité d’un transfert d’informations automatique du dossier d’anesthésie (qui est accessible au sein de l’établissement) vers le progiciel de programmation.
• L’étude de faisabilité pour voir si les informations-patient collectées lors d’un précédent séjour peuvent être requêtées et incluses dans le dossier du nouveau séjour.

Barrières de récupération

Partager ce retour d’expérience afin de permettre de :

• Valoriser l’intérêt de la check list de la HAS avec un double bénéfice soigné/soignant.
• Rappeler l’importance d’un entretien pré-opératoire bien mené, complet pour détecter d’autres problématiques potentielles.

Barrières d’atténuation

• Une vérification sera effectuée sur les organisations mises en place pour faire face à une réaction allergique au bloc opératoire : protocoles de soins, kit de prélèvements pour le bilan biologique, moyens médicamenteux à disposition au sein du bloc, moyens matériels spécifiques si nécessaire…
• Une formation spécifique à la prise en charge de ce type d’urgences (choc anaphylactique) est envisagée, avec notamment l’inclusion d’un scénario sur ce thème dans la séance de formation en simulation organisée tous les ans dans ce secteur (prise en charge des urgences vitales en secteur bloc opératoire).

Cette analyse montre une fois encore que le facteur humain reste au cœur de la gestion des risques.