« La bataille de Waterloo a été perdue pour des retards logistiques » : la fonction de production d'un bien (processus de soins) ne peut être correctement réalisée sans la maîtrise simultanée de l'ensemble des deux autres fonctions associées : fonctions dites « support » (ressources humaines, locaux, circuits et matériels, logistique et approvisionnements, système d'information, démarche qualité-gestion des risques, etc.) d'une part, et management (gouvernance et régulations) d'autre part.

Cette vision « systémique » et essentielle d'une activité figure à plusieurs reprises parmi les exigences du manuel de certification diffusé par la Haute Autorité de Santé (HAS).

Une illustration est proposée ici sous la forme d'une cartographie des processus clés réalisée au sein d'un service de cardiologie fonctionnant avec plusieurs praticiens remplaçants. Effectuée en lien étroit avec la gouvernance (chef d'établissement, président de la CME, direction des soins) après survenue et analyse d'une série de dysfonctionnements avec impact sur la sécurité des soins, cette cartographie initiale structure ensuite la rédaction d'une charte de fonctionnement, secondairement validée en directoire, puis présentée et explicitée à tout personnel nouveau, dont les médecins remplaçants.

Processus de pilotage et de régulation de l'activité

Processus de prise en charge des patients

Processus relatif aux fonctions supports

La rédaction d'un règlement intérieur (en cas d'exigence réglementaire), d'un manuel qualité (en cas d'exigence normative, par exemple dans le cadre de la démarche d'accréditation des laboratoires de biologie médicale) ou d'une charte de fonctionnement, effectuée en lien étroit avec la gouvernance et les acteurs de terrain concernés, contribue à rappeler les valeurs, à clarifier une organisation, à préciser les coopérations entre acteurs, à évoquer les pratiques opérationnelles essentielles avec renvoi aux procédures et modes opératoires concernés.

Une démarche institutionnelle d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins doit être cohérente, efficace et pérenne. Elle est, de façon globale et par secteur d'activité, analysable selon quatre dimensions (modèle dit de Shortell). Chacune d'elles peut être facteur d'échec, par exemple lors de l'introduction de méthodes d'analyse non adaptées au niveau culturel d'un secteur concerné (outils trop sophistiqués, absence de pédagogie d'adulte), facteur de résistance dans la conduite du changement.

La typologie d'échecs proposée par Shortell à partir des quatre dimensions évoquées :

La dimension culturelle peut être complétée par d'autres approches :

• via le concept de « magnetic hospitals » (ou établissements attractifs) avec un lien établi aux USA entre qualité de vie au travail, stabilité du personnel, culture de sécurité plus stable et un niveau moindre d'événements indésirables graves associés aux soins ;
• via les niveaux de maturité institutionnelle d’une démarche de gestion des risques (Manchester Patient Safety Framework) :

A. Pourquoi devons-nous perdre notre temps sur les problèmes de sécurité des soins ?
Des caractéristiques : L’information est cachée. Les messagers sont neutralisés. Les responsabilités sont évacuées. Les passerelles ne sont pas encouragées (toute généralisation est bannie). Les erreurs sont couvertes. Les nouvelles idées sont évacuées.

B. Nous prenons la sécurité des soins au sérieux et nous agissons face à un accident

C. Nous avons des systèmes en place pour gérer tous les risques identifiés
Des caractéristiques : L’information peut être ignorée. Les messagers sont tolérés. La responsabilité est compartimentée. Les passerelles sont autorisées mais négligées. Les erreurs sont imputées à des personnes (sanctions). Les nouvelles idées créent des problèmes (elles sont débattues dans le cadre d’un agenda à long terme).

D. Nous sommes toujours en alerte, nous avons à l’esprit les problèmes de sécurité des soins qui pourraient survenir

E. La gestion de la sécurité des soins est intégrée à chacune de nos activités
Des caractéristiques : L’information est activement recherchée. Les messagers sont encouragés. Les responsabilités sont partagées. La généralisation est valorisée. Les erreurs donnent lieu à des enquêtes (au-delà des personnes). Les nouvelles idées sont immédiatement débattues.

• HAS. Manuel de certification des établissements de santé V2010. Edition janvier 2014
• HAS. Mettre en oeuvre la gestion des risques associés aux soins en établissement de santé. Des concepts à la pratique. Mars 2012 (guide + 8 pages de présentation)
• Norme NF EN ISO 15189. Laboratoires de biologie médicale. Exigences concernant la qualité et la compétence. Décembre 2012
• Norme ISO 9001 (utilisée en démarches de certification, par exemple dans des services d'équipements biomédicaux hospitaliers et en Etablissement Français du Sang)
• Fiches méthodes 400 et 471 relatives à l'évaluation des divers aspects d'un dispositif institutionnel de gestion des événements indésirables associés aux soins