Helmreich, R. On error management: Lessons from aviation. BMJ, 2000, 320, 721-785.
Essaie de tirer des leçons pour la médecine des travaux réalisés dans l’aviation.
Montre les résultats des stratégies utilisées en aviation pour auditer en continu les erreurs (LOSA, Line Oriented Safety Strategy). A noter un graphique intéressant montrant la fréquence impressionnante des violations en aviation (plus de 50% des erreurs) mais dont très peu ont finalement des conséquences réelles sur la sécurité (moins de 3%). Cite le chiffre de 2 erreurs et 2 menaces graves par vol sur 3500 vols observés Insiste particulièrement sur les erreurs liées à la coopération entre professionnels, et sur les effets de culture d’entreprise (un des thèmes majeurs de l’auteur).
Un grand classique de la montée en puissance des travaux sur l’analyse de l’erreur en médecine.