Coûts de la non qualité, effet du paiement à la performance

L’article s’intéresse à la façon de gérer les nouvelles dispositions de gestion à charge d’une liste fermée de complications (Never events) aux USA (passés depuis 2008 à charge complète des établissements par décision du Centers for Medicare and Medicaid Services) ; la facturation à charge s’exerce rétrospectivement sur l’ensemble des frais depuis l’admission à l’hôpital jusqu’à la sortie du patient et sa réhabilitation à domicile. La question prend de l’importance quand la littérature montre de façon répétitive qu’il n’y a pas de solutions faciles à la réduction des never events (dernier article de Landrigan et al, 2010). Il faut donc INNOVER. Les solutions de sécurisation des soins (patient safety solutions) mobilisent différentes innovations possibles, sur le processus, et sur le résultat et peuvent être soit confiées à des prestations externes, soit développées en interne. C’est le cas par exemple sur des mobilisations d’équipes et de processus (collaboratives) sur la réduction des infections urinaires (CUTIs Catherer associated urinary tract infections), ou sur le même exemple, d’externalisation de l’analyse de tous les évènements sur cathéters avec indications de protocoles d’améliorations (Think reliability 2010). L’article analyse en détail de coût bénéfice de ces différentes stratégies internes ou externes, dont à terme on imagine qu’elles font gagner de la qualité et de l’argent. L’analyse permet de dégager plusieurs leviers décisionnels sur un engagement effectif dans des solutions innovantes.
1.    plus le type de direction de l’hôpital est centralisé,
2.    Plus l’hôpital est gros, public, et de structure CHU
3.    plus la compétition est forte avec d’autres structures hospitalières,
4.    plus le bassin de patients est aisé,
5.    plus l’hôpital est intégré dans un réseau
6.    plus le système de financement de l’hôpital dépend de plusieurs sources
7.    plus cette direction a un contre pouvoir actif avec les lobbys de patients,
Plus l’engagement est effectif dans des solutions innovantes de sécurité du patient
Concernant le choix entre prestations externes et développement interne, les auteurs mentionnent l’incertitude du calcul bénéfice-coût  de ces mesures Qualité et Sécurité (contrairement à d’autres mesures). Dans ces conditions, il existe une assez forte tendance à ne pas miser trop fort, avec des coûts trop importants, et la négociation à la baisse est systématiquement de mise en interne comme en externe sur les mesures finalement décidées. La décision va vers des solutions internes dans les structures stables, qui ont l’avantage d’être plus consensuelles, même si le recrutement de spécialiste dans ces domaines est aussi un problème pour les DRH. Dans les autres cas, il apparait souvent plus simple de prendre un package technique sur étagère, une solution industrielle (‘sonde urinaire miracle’) qui a l’avantage d’acter publiquement l’engagement, en même temps qu’elle évite un emploi hypothétiquement gagnant à terme (même si les coûts secondaires de  formation ne sont pas forcément mineurs). Les hôpitaux très généralistes ont évidemment plus de difficultés que les hôpitaux très pointus et plus favorables à des solutions d’optimisation technique locales et dédiées.
L’article conclue sur quatre limites : les lobbies industriels, la qualité du management interne qui peut altérer le calcul cout-bénéfice considérablement pour une même action, le défi du partage avec les établissements voisins (perte d’autonomie, transparence) qui freine souvent l’engagement même si cette association est très positive pour le succès, et les ruptures souvent importantes entre croyances et réalité des théories liant l’organisation à la performance. IL est clair que les solutions internes apparaissent plus économiques, mais plus exigeantes dans un contexte ou l’innovation est bien requise puisque les solutions standards n’ont pas prouvé leur efficacité matière de Qualité et de Sécurité des soins.