Mc Donald R., Waring J., Harrison S, et al, An Ethnographic Study of Threats to Patient Safety in the Operating Theatre, University of Manchester, Technical report 2004
Observation in situ sur une longue période des acteurs du bloc et du fonctionnement au moyen de notes personnelles, discussions, interactions diverses. Les blocs qui montrent une culture positive de sécurité ont un meilleur niveau de confiance entre membres du personnel, et un meilleur investissement sur les mesures de prévention. Les auteurs montrent que même si chacun à plus ou moins une conscience du risque et s’intéresse à la sécurité du patient, les différences se creusent entre blocs dès lors qu’on évoque le partage collectif de cette dimension et le temps passé à en discuter ensemble. Les stratégies sont très individuelles, les déclarations d’EIG par les médecins rares, et l’apprentissage limité puisque chacun n’apprend que de ses propres erreurs, mais très peu des erreurs des autres.
Anecdotique, on n’apprend pas grand-chose.