Never events, oubli de corps étrangers, mauvais patient, mauvais site, mauvaise procédure

797 Never Events chirurgicaux signalés dans les 8 dernières années en Angleterre

Même si on en a beaucoup parlé, on dispose de peu de données officielles et fiables sur la fréquence des Never Events chirurgicaux (mauvais patients, mauvais site, mauvaise procédures, corps étranger oublié, etc.)

Cette étude essaie de faire un point objectif sur le taux de Never Events en Angleterre sur la base des données connues des autorités de santé (NHS) analysés d’avril 2012 à février 2020.

La base de données contient 797 cas déclarés sur cette période de Never Events répartis en trois catégories : erreur de site (n = 427, 53,58 %), corps étranger oublié (n = 355, 44,54 %) et erreur de prothèses/implant (n = 15, 1,88 %).

On a identifié au total 56 cas communs (même origine) et largement répétitifs, 25 pour le mauvais site et 25 pour les corps étrangers oubliés.

Les mauvaises identifications de lésions de la peau étaient de loin les plus fréquentes (n = 117, 27,4 %) suivis de drains thoraciques posés du mauvais côté (4,2 %), et des angioplasties sur la mauvaise artère (4,2 %).

Les corps oubliés sont majoritairement des compresses (n = 165, 46,5 %).

L’étude souligne le peu de retour vers les chirurgiens et leur communauté sur ces résultats et surtout sur les modes communs qui sont les plus sensibles à un apprentissage et une correction dans le temps.