Never events, oubli de corps étrangers, mauvais patient, mauvais site, mauvaise procédure

Le recomptage des instruments (instruments, écarteurs, etc) en fin opératoire est recommandé, tout comme celui des compresses.

Une étude a été conduite dans les hôpitaux des Veterans  (USA) sur une comparaison des cas d’instruments oubliés dans le corps des patients après chirurgie entre blocs pratiquant le recomptage et blocs ne le pratiquant pas.

L’analyse porte sur tous les cas d’oubli d’instruments dans les chirurgies effectuées entre 2009 et 2016. Au total, 2,964,472 interventions sont incluses dans l’analyse. Sur ce total, on compte 124 cas d’instruments oubliés (1/23,908 interventions).

Paradoxalement, les blocs chirurgicaux qui recomptent (46) ont plus de cas oubliés que les blocs (96) qui ne recomptent pas !! (1/18,221 versus 1/30,593, P = 0.0026). Les taux d’instruments oubliés ne varient d’ailleurs pas Avant-Après dans les blocs qui ont décidé d’imposer le recomptage (1/17,508 versus 1/18,673, P = 0.8015).

Les chirurgies les plus concernées sont la chirurgie générale (26),  l’urologie (5),  la chirurgie cardiaque (5),  la neurochirurgie (3), le vasculaire (2), le thoracique (1) et la gynécologie (1).  Les localisations d’instruments oubliés sont l’abdomen en premier (26), le thorax (7),  le rétro-péritonéale (4), et le paraspinal (2).

Les facteurs humains (24), le non-respect des procédures (21) et les problèmes de communication (19) représentent 65 % des 98 causes racines retenues.

Les auteurs concluent naturellement à l’absence d’efficacité du recomptage.