Never events, oubli de corps étrangers, mauvais patient, mauvais site, mauvaise procédure

Étude rétrospective des "never events" (mauvais patients, mauvais sites, mauvaises procédures) effectuée sur la période 2007-2027 sur la base de données de la SHAM (assurance médicale française qui assure une très grande partie des hôpitaux et des établissements privés).

L’analyse recense un total de 219 "never events"  (0,4 % de la totalité des plaintes). L’orthopédie est la discipline la plus représentée (34 %), suivie de la neurochirurgie (14 %) et les soins dentaires (14 %). 

Les plaintes concernent d’abord des mauvais organes (44 %), des mauvais côtés (39 %), des erreurs de patients (13 %), et enfin des erreurs de procédures (4 %). Les entités concernées sont surtout les hôpitaux publics (69 %). Les cliniques privées (19 %) et les médecins In Nomine personæ (10 %).

Si l’on considère la dimension temporelle, le taux de "never events" a été réduit de 20 % depuis l’imposition obligatoire de la check-list chirurgicale (22 vs 17,5 Never events/An).

Les causes restent le dysfonctionnement de l’équipe (87 %), et les particularités de la tâche à accomplir (78 %). Une cause directe est retrouvée dans 20 % des cas, notamment les questions d’organisation défaillante, et la tenue du dossier médical. La plainte à donné lieu à une procédure de conciliation dans 69 % des cas, vs 30 % devant un tribunal (où les compensations ont été les plus fortes).