Never events, oubli de corps étrangers, mauvais patient, mauvais site, mauvaise procédure

Une analyse de collègues espagnols sur les erreurs de patients, de sites, et de procédures chirurgicales.

Les auteurs constatent que malgré tous les efforts, ces erreurs subsistent dans tous les pays, ce qui sous-tend l’idée que les contre-mesures adoptées (checklist, contrôles de tous types), apparemment simples à appliquer, sont pourtant très vulnérables aux contextes.

Les auteurs comparent les résultats français publiés récemment par le même journal et résumés dans une revue de presse de février 2023, aux plaintes espagnoles de même nature recueillies dans la région de Catalogne sur la même période 2001-2017 (Professional Liability Service of the Council of Medical Associations of Catalonia CMAC). 

La région recouvre 26 000 médecins. Globalement les chiffres sont a peu près comparables aux données françaises. Les Espagnols retrouvent dans cette base 43 plaintes dont 39 de chirurgie du mauvais côté, et 4 de mauvaise procédure. Comme dans le cas français, c’est la chirurgie orthopédique et traumatologique qui est première pourvoyeuse de ces erreurs avec particulièrement les doigts et les genoux.

Les auteurs précisent aussi cependant que, pour la majorité de ces erreurs, le membre ou organe opéré à tort était tout lui-même altéré, facilitant la confusion. Contrairement aux 67,44 %  de cas décrits en France qui sont allés au bout de la procédure judiciaire, la moitié des dossiers espagnols ont été traités en conciliation (48,28 % pour 51,72 % devant la justice), et en plus, 10 dossiers sur 15 qui partaient sur une procédure pénale ont été finalement aussi traités en conciliation.