L’intervention chirurgicale reste un acte risqué nécessitant beaucoup de coordinations interprofessionnelles avant, pendant et après, et de ce fait profondément vulnérable aux complications et aux évènements indésirables de tout ordre. Mais c’est aussi un acte bénéfique, un geste qui sauve des patients de plus en plus fragiles.

Initié par la publication du rapport sur les risques médicaux de l’IOM en 1999 par le département d’état américain (Kohn et al, 1999), toutes les études nationales, françaises ou étrangères, sur les évènements indésirables (les données sont convergentes) ont confirmé un risque moyen d’évènement indésirable grave survenant pendant un séjour hospitalier en chirurgie situé entre 3 à 10% ; 2 à 10 % de ces évènements sont mortels et 35 à 50% sont reconnus évitables. Certaines études plus locales (mais multicentriques) font même ressortir des chiffres deux à trois fois plus élevés (Haley, 2002).

La définition d’évènements indésirables dans toutes ces études utilise des critères d’inclusion assez extensifs (tout impact indésirable sur le patient lié à des actes de soins, de la complication grave jusqu’au simple prolongement de séjour).

L’ampleur de ces chiffres reste à comparer à ceux des industries sûres. Le transport aérien offre de ce point de vue une comparaison édifiante : le risque d’accident aérien en aviation de ligne est -depuis 20 ans déjà- inférieur à 1 pour 1 million de ‘mouvements aéroport’ (unité de compte de l’aéronautique incluant les décollages et atterrissages, le chiffre rend compte de statistiques mondiales) ; une rapide comparaison montre que le risque d’une issue fatale causée par un évènement indésirable suite à une intervention chirurgicale apparaît être de l’ordre de 1000 fois supérieur à celui d’avoir un accident aérien en prenant un vol de ligne régulière (figure1).

L’aéronautique civile, et le cockpit en particulier, n’offrent pas uniquement aux chirurgiens une image de ‘champion’ de la gestion du risque; ils offrent aussi un visage de ‘cousin’ : un cockpit et son équipage doivent gérer un processus (le vol) dont métaphoriquement les phases (préparation, décollage, croisière, atterrissage) peuvent se comparer au processus chirurgical (l’intervention : préparation, induction, incision, fermeture et réveil). C’est dans les deux cas une équipe qui intervient, avec des coordinations et articulations interprofessionnelles nombreuses et complexes, dans une même unité de temps et de lieu même si l’aspect dynamique du vol induit des contraintes particulières quant à la gestion du temps.

Il parait donc licite de comparer les deux situations et tentant de considérer que ce qui fait le succès du travail sûr et efficace dans le cockpit soit grandement pédagogique et heuristique pour la chirurgie.

De là l’idée de comparer les deux situations, en partant de ce qui fait le succès du ‘champion’ et en portant une attention critique sur ce qui est empruntable par la chirurgie à ce champion… et ce qui pourrait l’être moins.

La qualité du travail dans le cockpit se caractérise par six traits très largement repris dans toute la littérature sur l’aéronautique et le risque (Amalberti, 2009 pour un résumé de la littérature spécialisée) :

• Une préparation méticuleuse et codifiée avant le vol, revue avant chaque segment du vol (par des briefings), pour travailler toujours en anticipation (‘devant l’avion’) 
• Un guidage procédural extrême aussi bien pour le vol normal, que pour les conditions anormales répertoriées comme récurrentes: ce guidage impose un suivi strict des procédures. Non seulement ce guidage est fort, mais la conception même des procédures est internationale, dépendante des avions et des tutelles ; tout ajustement de ces procédures par les compagnies est soumis à l’accord des directions nationales de l’aviation civile; et cet ajustement est absolument non amendable par les équipages.
• Un travail collectif permanent : le partage des intentions (briefings) et les contrôles mutuels réguliers à des points imposés sont la règle (check-list). Cette coopération est aussi régie par des règles strictes de gestion des distractions. Le travail en cockpit ‘porte fermée’ est obligatoire, passagers interdits (même si quelques invitations par le commandant de bord perdurent), et très forte limitation d’entrées-sorties des autres professionnels du bord (Personnels Navigants Commerciaux). Ce travail collectif est d’autant plus efficace qu’il repose sur un respect fort des procédures qui permettent le bon fonctionnement d’un équipage nouvellement constitué pour chaque vol, équipage qui a un leader clairement défini : c’est le commandant de bord qui par ailleurs partage totalement ses compétences de pilote avec le copilote. 
• Une gouvernance externe forte (contrôle aérien), très faiblement négociable, imposant un tempo externe au vol (départ, route, arrivée) dans une logique de cohérence globale du dispositif aérien.
• Une surveillance et une traçabilité de tous les instants : enregistreurs de vol dépouillés systématiquement, contenant la trace de toutes les conversations, et de toutes les actions réalisées, permettant de mesurer les écarts par rapport à des normes.
• Un emploi très réglé des personnels, avec des temps de travail et de repos très normés.

Qu’en est-t-il de la chirurgie sur ces six secteurs ? Tous les traits sont présents, mais avec une élasticité considérable dans l’application.

• La préparation est reconnue comme utile, mais souvent mal coordonnée et mal partagée entre les différents métiers; l’acte chirurgical reste ‘individuel dans une équipe’ ; la vérification des conditions pré-opératoires est faite partiellement par chaque professionnel, mais totalement par personne. La fréquence des erreurs de patients- erreurs de site opératoire- erreurs d’intervention sur le bon site a été emblématique de ces vérifications incomplètes (Seiden & Barach, 2006); ces erreurs sont tellement inacceptables qu’elles ont motivé un programme majeur de l’OMS pour l’adoption des check-lists (OMS, 2008). Le récent processus de l’accréditation des 21 spécialités à risque confirme la très grande fréquence des situations dans lesquelles on découvre un matériel en panne, manquant ou non approvisionné (prothèse par exemple), des patients mal préparés quand ils arrivent au bloc (consignes mal suivies, pas données, ou pas vérifiées), des sites opératoires préparés par erreur, ou pire des erreurs sur le nom du patient ou de ses examens. La moitié des incidents (‘Evènements Porteurs de risques’, EPR) de la base de données (nda : attention, cette base n’a pas une portée épidémiologique) portent sur ces problèmes de préparation (Journal de l’accréditation, JAM, n°6, 1^er trimestre 2009).
• Les procédures sont nombreuses, souvent amendées au jour le jour sans concertation collective, avec à l’usage une facilité et un besoin fréquent "d’en sortir pour s’adapter à la situation". Beaucoup de ces procédures ne résistent pas à la pression du moment, aux glissements de tâches, aux remplacements, etc. Mais force est de reconnaître aussi qu’il existe dans cette ‘élasticité’ des procédures un certain savoir-faire de rattrapage, une compétence de tous les acteurs à amortir les conséquences, à récupérer la situation, à adapter, bref, à gérer chaque cas en se basant sur l’expertise accumulée par tous les acteurs. Hélas cette compétence d’artisan à s’adapter n’est pas distribuée de façon homogène, et subit çà et là les aléas de la fatigue des acteurs et des gestions parfois erratiques des personnels supports.
• Cette faible culture de la procédure, associée au non partage des compétences techniques entre l’anesthésiste et le chirurgien et à un manque de définition claire du leader en salle d’opération, ne facilite pas l’organisation collective et la communication entre les différents intervenants, médicaux et infirmiers. Les intrusions multiples dans l’activité du bloc sont chroniquement trop nombreuses et peu maîtrisées (téléphones des uns et des autres, entrées-sorties de soignants, discussions diverses privatives, Hayley et al, 2004)
• La gouvernance du bloc est toujours en débat ; le programme opératoire est souvent remis en question au gré des besoins perçus par chaque chirurgien (annulation, sur- programmations) ; la gouvernance reste très vulnérable aux injonctions et influences personnelles (Shofield et al 2005)
• La traçabilité progresse, mais on est loin d’une logique systématique.
• Enfin, les repos obligatoires restent des enjeux difficiles, dans un hôpital souvent en pénurie de chirurgiens ; les résultats obtenus dans la littérature sont à cet égard assez amusant, puisque le seul travail de grande ampleur avec vérification a été fait aux USA après l’introduction de la limitation fédérale imposée aux chirurgiens  à 80 heures maximum de présence par semaine; toutes les analyses faites après l’introduction de cette limitation ont montré une aggravation de la sécurité du patient (Poulose, 2005 ; Salim, 2007) ; ce résultat paradoxal montre bien qu’une décision isolée ne peut amener à un bénéfice radical : pour bénéficier d’un effet levier, réduire la présence des chirurgiens supposerait une augmentation de leur nombre ou une réduction des patients, ce qui n’a pas été le cas ; la cohérence globale, systémique, est requise pour un effet.

Quatre pistes se dessinent autour de ‘mieux travailler’ :

• Mieux organiser les barrières de prévention,  récupération et atténuation, en contrôlant les pré requis de l’intervention (préparation et contrôle du patient, des matériels, du programme, des prophylaxies,). La HAS (HAS, 2009) vient de relayer la préconisation internationale de la check-list déjà poussée par le programme de l’OMS (OMS 2008). Les études s’accumulent pour montrer la valeur ajoutée de l’adoption de check-lists, de briefings et annonces  servant la coordination d‘équipe (Makary, 2007 ; Verdaasdonk, 2008 ; Haynes, 2009; Rosenfield, L. 2009). Mais on sait déjà que ces efforts aideront mais ne suffiront pas à gérer tout le risque ; il faudra aussi savoir prévoir le pire quand l’erreur est faite. Pour ces cas, il faut développer des stratégies à l’avance : s’être entraîné avec tous les personnels du bloc à ces situations dégradées (travail d’équipe), avoir prévu de récupérer une ressource technique et humaine en renfort, etc. Le processus d’accréditation volontaire, trop souvent compris comme une démarche individuelle mis en route par la HAS en 2006, devrait contribuer à une meilleure prise en compte de ces facteurs (HAS, décret de 2006 et révision du décret 2008).
• Mieux organiser la maîtrise de la nouveauté et de l’innovation. L’innovation reste synonyme de gains potentiels énormes, souvent confondus avec un avantage de sécurité (moins de complications). Le passage à la cœlioscopie ou aux techniques interventionnelles en est une parfaite démonstration, capable de bouleverser les professions, et d’offrir « un autre univers thérapeutique » aux patients. Il reste à  mieux domestiquer l’acquisition de ces nouveautés, à trouver le compromis avec un niveau de standardisation indispensable à la sécurité (Ferran, 2008), et plus globalement à mieux accompagner les formations des chirurgiens ; l’outil de simulation, sous contrôle de pairs, pourrait être une des voies à ce parcours de ‘lâcher’ sur de nouvelles techniques. Parallèlement devront être rediscutés les critères de sélection des futurs chirurgiens en privilégiant les capacités de communication et de travail en équipe et aussi les modalités des formations initiales et continues en s’inspirant des procédures de requalification périodiques des pilotes.
• Mieux organiser la continuité. Un système aussi complexe, dans une société moderne toujours plus inquiète de ses loisirs, pose la question de la continuité de l’organisation du système et de la profession : le statut de chirurgien artisan travaillant seul est progressivement remplacé par une équipe multidisciplinaire intervenant au niveau des décisions (Staffs RCP en cancérologie), au niveaux des relais (week-ends, nuits),  et qui construit une sécurité autour d’un ‘parcours de patient intégré’ avant, pendant, et longtemps après la chirurgie ; cette logique change les outils de mesure, allonge la fenêtre de regard des évènements indésirables dans le temps (mortalité ou complications à 30 ou 60 jours), bref ‘sort du bloc’ pour s’imposer comme une vision de système coordonné. L’apprentissage de la maîtrise des risques systémiques reste souvent à faire pour rendre très performante cette vision.
• Enfin, il faut être plus transparent avec le patient ; à nouveau, le modèle commercial de l’aviation peut inspirer la chirurgie, avec un commandant de bord obligé de rapporter les éléments du vol et l’évolution des situations à ses passagers. Nous changeons de société, et nos patients réagissent avec leur époque ; ils sont plus exigeants dans l’accès à l’information confortés en cela par La loi n° 482  du 1^er juillet 1998 sur le statut juridique des patients et la loi du 4 mars 2002 sur le droit à l’information. Il ne s’agit pas de se précipiter à accuser un  tel, ou à se défendre, ou à donner des causes dont on n’est pas sûr ; mais il s’agit assurément d’installer une confiance en expliquant très vite, quand c’est le cas, que des évènements ayant des conséquences potentielles sur la pathologie sont survenus, et que tout est mis en œuvre pour en réduire les effets délétères. Montrer cette prise en charge, montrer que l’on met tout en œuvre, permet d’avoir une meilleure sécurité en rendant l’épisode visible et mieux pris en charge par l’équipe, en rendant ce patient coopératif, et ce n’est pas le moindre en réduisant son insatisfaction.

Au final, la chirurgie est en mutation accélérée. Les techniques changent très vite, et plusieurs problèmes d’aujourd’hui risquent de ne plus exister demain. Mais on peut être certain que la sécurité restera un point fort, en constante demande d’amélioration, et devra s’adapter au technique.

Au total, la différence entre les deux situations, cockpit et bloc, sera apparue évidente à tous.  Les nombreux articles sur ce thème de la comparaison Aviation-Chirurgie l’ont largement montrée (e.g. : Helmreich, 2000, Grogan, 2004, Stahel, 2008) et continuent à argumenter de ces différences pour proposer aux chirurgiens les solutions qui ont fait le succès de la sécurité aéronautique : procédures, contrôles, briefings, annonces, travail d’équipe, etc.

Pour autant, la situation est un peu plus complexe que la simple lecture des deux situations pourrait conduire à le penser : l’aéronautique est sûre parce que le ‘tube’ de fonctionnement du travail habituel est limité et garanti par le système en entier, dans une cohérence quasi mondiale (ce ‘tube’ inclut pourtant la réaction à des milliers de perturbations du vol, mais chacune est prévue et codifiée par une procédure dédiée). L’avion ne décolle pas si le moindre obstacle est pressenti sur sa route qui puisse rendre le vol dangereux (pannes de machine, personnel manquant, ciel encombré, météorologie défavorable, etc.) ; et l’avion se détourne et se pose ailleurs si l’évènement imprévu se produit en vol. Cette supervision drastique permet de ne former les pilotes qu’a gérer l’intérieur du tube; pour atteindre son excellence sécuritaire, l’aéronautique a renoncé depuis longtemps à former ses pilotes à l’improvisation en sortant des procédures… les Mermoz, Saint-Exupéry, Guillaumet et consorts appartiennent à l’histoire de l’aviation, mais ils ne sont plus le modèle du ‘pilote équivalent’ voulu par une aéronautique moderne devenue ultra sûre (Amalberti, 2001).

Qui peut en dire autant de la médecine, et plus particulièrement de la chirurgie ?

Le patient standard est plus aléatoire que le vol standard, et le système ne protège pas le chirurgien en amont pour qu’il n’intervienne pas dans des conditions fatiguées, sans tout le personnel et les conditions strictement requis. Probablement 80% du métier est totalement réglé, mais il reste les 20% pour l’urgence en conditions dégradées, le cas totalement atypique, où l’intervention de la dernière chance, l’innovation totale. L’adaptation dans toutes ces situations relève de l’art individuel plus que de procédures (qui n’existent pas ou sont inapplicables à ces cas), on parle de ‘résilience’, et la médecine et la chirurgie en ont encore besoin pour un temps très long. C’est une des différences fondamentales avec l’aviation, et celle-ci impose à la chirurgie d’importer avec prudence le caractère ultra du système aéronautique tel qu’il fonctionne aujourd’hui car ce type de système serait justement incapable de répondre à certains besoins des patients (Amalberti & al, 2005, 2006).

L’un (s’améliorer avec des emprunts locaux, checklist, briefings) n’empêche pas l’autre (conserver l’adaptation) à condition de gérer les compromis au bénéfice du service au patient.

• Amalberti, R., la conduite des systèmes à risques, PUF, 3° ed, 2009
• Amalberti, R. (2001). The paradoxes of almost totally safe transportation systems. Safety Science, 37, 109-126
• Amalberti, R. Auroy, Y. Berwick, D., Barach, P. (2005) Five System Barriers To Achieving Ultrasafe Health Care, Ann Intern Med. 2005;142, 9: 756-764.
• Amalberti, R. Optimum system safety and optimum system resilience: agonist or antagonists concepts? In E. Hollnagel, D. Woods, N. Levison, Resilience engineering : concepts and precepts, Aldershot, England: Ashgate,  2006: 238-256
• Baker, R. Norton, P., Flintoft, V. et al The Canadian Adverse Events Study: the incidence of adverse events among hospital patients in Canada, CMAJ , 2004;170(11):1678-86.
• Brennan T, Leape, L., Laird, N., & al. Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients: results of the Harvard medical practice survey study I. New England Journal Med. 1991; 324:370-376
• Clarke, J., Johnston, J., Finley, E. Getting surgery right, Annals of Surgery. 246(3):395-405, September 2007.
• Catchpole, K., Mishra, A., Handa, A., McCulloch, P Teamwork and Error in the Operating Room: Analysis of Skills and Roles, Annals of Surgery, 247(4):699-706, April 2008.
• Ferran, N., Metcalfe, A., O’Doherty, D. Standardised proformas improve patient handover: Audit of trauma handover practice, Patient Safety in Surgery 2008, 2:24
• Grogan, E., Stiles, R., France, D. et al,  The Impact of Aviation-Based Teamwork Training,  J Am Coll Surg, 2004;199:843–848.
• Hales, B. Pronovost, P.The checklist—a tool for error management and performance improvement, Journal of critical care 2006- 21, 231-235
• Haynes, A., Weiser, T., Berry, W. & al, A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity and Mortality in a Global Population, N.Eng.J. Med, 29, 2009, 491-99
• HAS : La HAS adopte une check-list pour la sécurité des soins  http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_753539/la-has-adopte-une-check-list-pour-la-securite-des-soins
• HAS : Décision du 11 juillet 2006 relative aux modalités de mise en œuvre de l’accréditation de la qualité de la pratique professionnelle des médecins et des équipes médicales et Décret no 2008-92 du 30 janvier 2008 modifiant les dispositions relatives à l’accréditation de la qualité des pratiques professionnelles des médecins et équipes médicales exerçant en établissement de santé
• Healey, M., Shackford, S., Osler, T., Rogers, F., Burns, E., Complications in surgical patients, Arch Surg, 2002, 137, 611-618
• Healey, A, Sevdalis N.; Vincent, C.  Measuring intra-operative interference from distraction and interruption observedin the operating theatre  Ergonomics, Volume 49, Issue 5 & 6 April 2006 , pages 589 – 604
• Helmreich, R. On error management: Lessons from aviation. BMJ, 2000, 320, 721-785
• Kohn, L., Corrigan, J., & Donaldson, M. (1999). To err is human - building a safer health system. Committee on Quality in America. Washington DC: Institute of Medicine, National Academic Press.
• Makary, M., Mukherjee, A., Sexton, B. et al  Operating room briefings and wrong-site Surgery, Journal of American College of Surgeons 2007, 204,2,236-243
• Michel, P., Quenon, J.L., Djihoud, A. Tricaud-Vialle, S. de Sarasqueta, A.M., French national survey of inpatient adverse events prospectively assessed with ward staff Qual Saf Health Care 2007;16:369–377
• OMS : Safe Surgery Saves Lifeshttp://www.who.int/patientsafety/safesurgery/ss_checklist/en/index.html
• Poulose, B., Ray, W., Arbogast, P., Needkleman, J., Buerhaus, P., Griffin, M., Abumrad, N., Beauchamp, D., Holzman, M., Resident work hour limits and patient safety, Annals Surg, 2005, 241 (6), 847-60
• Salim, A., Teixeira, P., Chan, L., Oncel, D., Inaba, K ., Brown, C., Rhee, P., Berne, T., Impact of the 80-hour workweek on patient care at a level 1 trauma center, Arch Surg, 2007 142:708-14
• Schofield, W., Rubin, G., Piza, M. et al  Cancellation of operations on the day of intended surgery at a major Australian referral hospital, MJA 2005; 182: 612–615
• Seiden, S., Barach, P. Wrong side/wrong site,wrong procedure, and wrong patient Adverse events, Are they preventable ?, Arch. Surgery, 141, 2006, 931-39
• Stahel, P. Learning from aviation safety: a call for formal "readbacks" in surgery, Patient Safety in Surgery 2008, 2:21
• Rosenfield, L. Chang, D., The Error of Omission: A Simple Checklist Approach for Improving Operating Room Safety , Plastic and Reconstructive Surgery: Volume 123(1)January 2009 pp 399-402
• Thomas, E. Aviation Safety Methods: Quickly Adopted but Questions Remain, AHRQ letter January 2006: Aviation and Patient Safety, http://www.webmm.ahrq.gov/perspectives.aspx
• Verdaasdonk et al,  Requirements for the design and implementation of checklists for surgical processes, Surg Endosc, 2008 open access DOI 10.1007/s00464-008-0044-4
• Vincent, C., Moorthy, K., Sarker, S., Chang, A., Darzi, A., Systems approaches to surgical quality and safety: from concept to management, Annals of Surgery • Volume 239, Number 4, April 2004