9h29
A 35 SA +5j, Mme D, d’origine africaine accouche après césarienne sur utérus cicatriciel, pour rupture prématurée des membranes depuis 5 jours, d’un enfant de 2,3 kg.
Du fait de la rupture prématurée des membranes, le pédiatre prescrit une CRP pour le lendemain.

21h30
Température de l’enfant à 38°1 : Prélèvement pour CRP. 
Aux transmissions entre les auxiliaires-puéricultrices des suites de couches: il est précisé qu’une antibiothérapie pour l’enfant D sera mise en place en fonction des résultats de la CRP.

23h30
Suite à une panne informatique dans le service où sont hospitalisés Mme D et son enfant, le pédiatre fait une prescription manuscrite dans le dossier médical (hémocultures, groupe rhésus et antibiothérapie) et informe la sage-femme que l’informatisation de cette prescription se fera en réanimation néonatale où l’enfant sera pris en charge en accord avec l’équipe.

1h00
Après avoir prévenu la sage femme de sa disponibilité, l’infirmière de réanimation demande que l’enfant soit monté dans le service, la CRP augmentant, il devient urgent de débuter l’antibiothérapie.
En raison de la charge de travail en suites de couches, la sage-femme dans l’impossibilité de quitter le service sollicite les auxiliaires-puéricultrices qui refusent, arguant du fait que cet acte ne rentre pas dans leur prérogative, précisant que l’enfant est dans la nurserie et non dans la chambre de la patiente.
Il y a dans la nurserie, à ce moment-là, 4 incubateurs, dont celui de l’enfant I (37 SA + 1j, 2,2 kg, Origine : Afrique du nord).
La sage-femme prend alors l’incubateur désigné par l’auxiliaire, dans lequel se trouve l’enfant I, et non celui de l’enfant D, récupérant au passage dans la salle de soins le dossier de suivi.et le dossier médical contenant la fiche de prescription.
Arrivée dans le service de réanimation la sage-femme confie l’enfant à l’infirmière et redescend en suites de couches.
Celle-ci récupère sur l’incubateur, le dossier de suivi étiqueté au nom de l'enfant I et le dossier médical dont elle ne voit pas le nom.

2h00
Les prélèvements et la pose de perfusion sont réalisés par l’infirmière, qui, en l’absence d’étiquettes dans le dossier, place les tubes non étiquetés dans l’incubateur avec le nouveau-né.
Au moment de faire redescendre l’enfant en suite de couches, sa collègue présente à ce moment-là, récupère la prescription informatisée et constate qu’elle est au nom de D.
Après vérification, le dossier médical est au nom de D, alors que le dossier de suivi et l’incubateur sont au nom de I.
Pour confirmer l’identité, elle vérifie la présence du bracelet, mais l’enfant n’en porte pas.
Appelée en réanimation, la sage-femme réalise que ce n’est pas l’enfant D.
Dans le même temps, lors de l’alimentation des nouveau-nés, l’auxiliaire découvre que l’enfant D est toujours dans la nurserie.

4h00
De retour en maternité, la perfusion de l’enfant I est retirée et le bracelet retrouvé dans l’incubateur lui est remis alors que l’enfant D est pris en charge par l'infirmière en réanimation.
Après avoir ramené l’enfant I et tenté d’expliquer à la mère qui ne parle pas bien le français les circonstances de l’évènement, la sage-femme décide de prévenir le père qu’elle le rencontrerait le soir même.

7h00
La sage-femme ayant fini son service, quitte l’établissement après avoir transmis les informations sur l’incident à ses collègues.
Durant la journée, le mari de la patiente est informé de l’évènement par le cadre du service accompagné de l’auxiliaire, mais le contenu de cet échange n’est pas mentionné dans le dossier médical.

On constate dans ce dossier, qu’à toutes les étapes de la prise en charge, l’erreur a été répétée : l’absence de vérification de l’identité de l’enfant.

A la suite de la survenue de cet évènement indésirable, plusieurs mesures ont été prises :

1. Définition des prérogatives des auxiliaires puéricultrices et des sages-femmes lors de l’accompagnement d’un nouveau-né pour un soin dans un service.
- La sage-femme ou une auxiliaire-puéricultrice accompagne l'enfant après vérification de l'identité de celui-ci par le bracelet, la prescription et la planche d’étiquettes.

2. Mise en place d’une procédure pour la pose d’une perfusion et / ou la réalisation d’un prélèvement par le service de réanimation néonatale

- La sage-femme de maternité contacte l’infirmière-puéricultrice de néonatologie pour la prise en charge d’une pose de KT chez un nouveau-né qu’elle désigne par son nom et prénom.
- L'infirmière-puéricultrice pose le KT après vérification de l'identité de l'enfant et de la prescription.
- Dans la mesure du possible, la sage-femme ou une auxiliaire-puéricultrice assiste à l’acte puis raccompagne l’enfant dans son service d’origine.

3. Mise en place de la traçabilité de la gestion de l’incident ou accident avec la famille

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