Le Chili avait d’abord crée un Système national de santé en 1950 alimenté par une cotisation salariale de 7% obligatoire (système de Bismarkien), mais avec tout à charge de l’état et aucun secteur privé (une posture plutôt inspirée d’un système de type Beveridgien). L’opérateur public était le Fondo Nacional de Salud (FONASA).

Ce système a persisté jusqu’aux années 80, avec l’arrivée progressive d’une offre de santé privée accessible aux classes sociales les plus riches (qui a fini par couvrir jusqu’à 27% de l’offre totale de santé). Les salariés riches pouvaient même choisir de consacrer leur 7% de cotisation obligatoire à des assurances totalement privées. Les résultats de cette politique publique ont été excellents, de loin supérieurs aux autres pays d’Amérique du Sud (amélioration spectaculaire de la mortalité néonatale, maternelle, vieillissement, etc.)

L’ère Pinochet a continué dans les années 80 à entretenir ce double secteur public et privé en accroissant encore plus la part du privé, et en y ajoutant une forte décentralisation régionale.

Avec le retour de la démocratie en 1989, les gouvernements ont essayé de rétablir un secteur public qui avait souffert de désinvestissement majeur depuis plusieurs années. Les 7% de cotisation obligatoire ne suffisaient plus pour couvrir le besoin, et la note est progressivement passée à 10% pour la partie publique. 19% des Chiliens ont en plus aujourd’hui une assurance privée pour les frais les plus complexes ou pour accéder plus rapidement aux soins.

A partir de 2003, les indicateurs de santé publique se sont dégradés : diabète, obésité, maladies cardiaques, dépression… comme un retour de bâton de l’accès du pays à la richesse et à des modes de vie moins sains.

Le président Ricardo Lagosa a alors imaginé en 2004 une grande réforme pour un système public plus efficace avec une couverture universelle totale. Cette réforme, appellée AUGE 'el Acceso Universale con Garantias Explicitas'  a consisté en 56 problèmes/pathologies identifiés comme récurrents (obésité, diabète, asthme...) qui faisaient l’objet d’une prise en charge nationale totale (une sorte de régime de 100% de remboursement dans l’équivalent du système Français) avec des garanties en sus: par exemple l’état s’engageait à prendre en charge votre pathologie dans un délai de temps imposé et avec une qualité imposée; si l' offreur de santé public de votre région ne pouvait offrir cette garantie, il devait vous payer votre parcours médical dans le privé. La mise en route de cette réforme généreuse a été très difficile, pour ne pas dire inefficace.

Où en est-on aujourd’hui? L’inégalité d’accès aux soins est toujours importante. 20% des plus riches représentent 58% du PIB. Le Chili consacre maintenant 7,9 points de PIB à sa santé, de loin le plus haut niveau d'Amérique du Sud (en croissance rapide puisqu’il était de 5,9 en 2005). Mais 44% des chiliens considèrent toujours la santé comme une des 3 top priorités du pays, et seulement 25% se disent satisfaits du système. La médecine générale, surtout en zone rurale est déficitaire en nombre et qualité.

Pour aller plus loin

Bossert T., Leisewitz T. Innovation and Change in the Chilean Health System, January 7, 2016, NewEngJMed. 1-5