Les téléphones mobiles ouvrent des possibilités incroyables en matière de surveillance médicale, d’alerte (par SMS dans les pays pauvres notamment), sans compter les accès aux très nombreuses applications médicales internet. Ils sont un formidable outil de démocratisation de la santé. Ce marché spécifique pourrait dépasser les 1000 milliards de dollars en 2025. D’ailleurs, alors que les applications de smartphones déclinent en téléchargement, celles orientées médicales augmentent rapidement (3 milliards de téléchargement annuel dans le monde

Mais les possibilités ouvertes sont si grandes et les propositions si nombreuses que le risque est maintenant à la désillusion par absence d’évaluation, surtout dans un contexte d’innovation constante des capacités du smartphone, de nombre de logiciels à tester, et de lourdeur /lenteur des protocoles d’évaluation rendant les évaluations réalisées déjà obsolètes sur le marché. Des solutions alternatives sont à rechercher, plus agiles, plus basées sur des itérations de prototypes sur la base d’évaluations rapides et de retour d’expérience de mise en service. La Food and Drug Administration US avait un temps pensé que ces applications mobiles devaient se plier aux mêmes règles d’approbation que l’ensemble des produits de santé, mais la réalité les éloigne de cette posture, et même la réglementation est loin d’être aisément transférable. Il faut innover totalement  y compris dans l’évaluation avec cette rupture technologique conceptuelle.

Mobile cell phone technology puts the future of health care in our hands

Kumanan Wilson CMAJ Apr 2018, 190 (13) E378-E379; DOI: 10.1503/cmaj.180269

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Un article américain dans la très sérieuse revue PLOS, très repris dans la presse, donne les résultats d’une enquête réalisée aux USA auprès de 2016 médecins sur le pourquoi des sur traitements, traitements prescrits sans justification académique, et pour tout dire traitements jugés comme inutiles y compris par les prescripteurs, et parfois même toxiques pour le patient. Le taux de réponse est de 70%.

Dans leur ensemble, les médecins reconnaissaient que 15 à 30% de leurs actes sont inutiles. Les raisons les plus citées sont la pratique défensive contre le risque de plainte (84,7%), la pression du patient (59%), et les difficultés à accéder aux données du patient (38,2%). Les solutions sont en partie éducatives particulièrement au moment de l’internat, et aussi dans plus de guides pratiques sur comment faire pour renoncer en situation à une prescription de sur-traitement. L’étude montre aussi que le sur traitement est plus fréquent quand le médecin en tire un avantage financier sous une forme ou sous une autre (maintien de clientèle, nombre de consultations rémunérées, etc.).

Lyu H, Xu T, Brotman D, Mayer-Blackwell B, Cooper M, Daniel M, et al. (2017) Overtreatment in the United States. PLoS ONE 12(9): e0181970. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0181970

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C’est un simple constat : nous devons prêter plus attention aux priorités de chacun en médecine, particulièrement pour les fins de vie. Les choix sont très différents d’une personne à une autre. Certains veulent jusqu’au bout toutes les solutions thérapeutiques possibles, alors que d’autres préfèrent profiter de cette dernière partie de vie sans contraintes excessives. La médecine n’est guère favorable à ces derniers, y compris dans la façon dont elle argumente ses choix, en faisant de la mesure de la survie sa référence au lieu d’utiliser des mesures plus centrées sur la qualité de vie  (quality-adjusted life years QALYs). Cet article américain publié dans une revue majeure souligne que le choix actuel de sur médicaliser la fin de vie va être de plus en plus difficile à assumer, à la fois pour le bénéfice direct et la volonté du patient, et pour l’économie générale de la santé. Mais c’est toute la façon dont beaucoup de spécialités mesure leur efficacité et la prouve dans les articles qu’il faut commencer par remettre en question…

Liu A, Curfman G. The Trade-offs When Focusing on the Mortality Benefit. JAMA Intern Med.2018;178(4):455. doi:10.1001/jamainternmed.2018.0067

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Les patients fragiles ont une exposition très nettement supérieure aux complications post op. Ce sujet prend de l’ampleur avec le vieillissement de la population, et challenge particulièrement les chirurgiens pour des interventions à bas risques sur ces patients fragiles. Le collège de chirurgie américaine a conduit une étude rétrospective sur 984550 patients chirurgicaux ayant subi une intervention vasculaire, thoracique, cardiaque et/ou orthopédique entre 2005 et 2012. La fragilité des patients était évaluée par une échelle de risque (Risk Analysis Index -RAI), avec une stratification des patients en 5 groupes (RAI score, ≤10, 11-20, 21-30, 31-40, et >40). Les actes chirurgicaux étaient indexés selon leur niveau de risque (risque de décès bas (≤1%) vs haut (>1%).

Les résultats portent sur les associations entre niveau de fragilité, risque de la procédure, taux et nature des complications.

Le taux de complications post op des patients peu fragiles (RAI<10) est de 3,2%. Mais ce taux explose selon le niveau de fragilité à 8,6%, 13,5%, 23,8% et 36,4%(RAI>40). Les chirurgies à risques amplifient encore plus ces taux de complications (13,5%, 23,7%, 31,1%, 42,5% et 54,4%).

Ces chiffres montrent l’urgence de détecter vite et bien ces complications et à organiser les équipes et les parcours en conséquence

Shah R, Attwood K, Arya S, et al. Association of Frailty With Failure to Rescue After Low-Risk and High-Risk Inpatient Surgery. JAMA Surg. Published online March 21, 2018. doi:10.1001/jamasurg.2018.0214

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Un édito du dernier numéro spécial de Risques et Qualité sur la qualité de vie au travail qu’il faut absolument lire. En France, le rythme des réformes déployées pour tenter de maîtriser les dépenses de santé tout en garantissant l’accès aux soins et leur qualité a renforcé l’instabilité des conditions de travail et le mal-être des professionnels. De l’amélioration de la qualité de vie au travail dépend la qualité des soins et comme le prouvent les travaux sur les hôpitaux magnétiques, en dépend aussi l’attractivité du système de santé et des établissements pour les professionnels d’aujourd’hui et ceux de demain. C’est donc aussi un enjeu de performance. Mais c’est, surtout, un enjeu majeur pour tous les patients actuels et futurs.

Ghadi V, Petit J. Promouvoir la qualité de vie au travail dans les établissements de santé et médicosociaux : pourquoi si tard ? Risques & Qualité 2018; 1: 3-4.

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Dès l’université, la profession de généraliste est régulièrement moquée et dévalorisée par les professeurs et les étudiants qui comptent faire une spécialité.

Disrespect within medicine for family doctors affects medical students and patients. Cet article anglais décrit cet univers quotidien de dévalorisation: sur 3680 étudiants interrogés, 76% avaient entendu des commentaires négatifs sur le métier de généraliste. Le collège de médecine générale anglaise vient de produire un document appelé ‘destination GP’ (destination médecine générale) où il décrit la situation, rappelle que la demande de généraliste s’est accrue de 16% ces dernières années, mais n’est pas honorée, en grande partie à cause de cette mauvaise réputation. C’est le même risque que l’on observe au Canada, avec à peine 23% des étudiants en médecine qui veulent faire généraliste, le taux le plus bas depuis 100 ans. Le document anglais pointe différentes solutions pour sortir de ce cercle vicieux : mauvaise publicité, mauvais recrutement (queue de promo), difficultés accrues dans la profession. Avant d’imposer des choix plus radicaux par la loi, il est d’abord urgent d’expliquer autrement la médecine de ville et de la revaloriser à son juste niveau, y compris avec le soutien des patients, très attachés à cette forme de proximité, et victimes secondaires des dégâts causés dans la profession.

Roger Collier CMAJ Jan 2018, 190 (4) E121-E122; DOI: 10.1503/cmaj.109-5542

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Un remarquable blog de docteur américain sur le thème de la médecine inutile, et des sur traitements. Plusieurs cas cliniques réels très bien illustrés, particulièrement dans le domaine de la cardiologie et de la pose de stents hors recommandation, et surtout une longue analyse sur le fond des pratiques journalières hors recommandation et dangereuses pour le patient aux USA, souvent pour des raisons bien peu éthiques de recherche de volume de clientèle et de chiffres. A lire pour le plaisir et la culture de chacun.

Heureusement c’est un blog US…

David Epstein, ProPublica When Evidence Says No, But Doctors Say Yes - February 22, 2017

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Un article original de nos confrères de Hongkong sur les attentes des citoyens sur les compétences de leur médecin. Enquête téléphonique auprès de 1000 habitants. Les surprises ne manquent pas dans les représentations des citoyens : seulement 5% savent que leurs médecins ne sont pas soumis à une réévaluation périodique, et 9% pensent que les docteurs ne sont pas obligés de suivre un parcours de formations strictement imposé tout au long de leur vie pour maintenir leur qualification.

Les citoyens voudraient aussi être plus associés à leur ordre des médecins pour surveiller la qualité des pratiques.

Ho-Kwan Yam C., Lai-Yi Wong E., Griffiths S., Yeoh E. Do the public think medical regulation keep them safe? International Journal for Quality in Health Care, 2018, 30(2), 90–96 doi: 10.1093/intqhc/mzx164 Advance Access Publication Date: 8 December 2017

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Un article de fond, pas spécifiquement médical, sur le bénéfice à étudier le management en situation de crise et de situation extrême pour mieux conduire les situations ordinaires et surtout se préparer à mieux gérer les prochaines situations de crise. Les auteurs proposent une définition des situations extrêmes qui doivent réunir trois conditions : (1) elles ont le potentiel de conséquences importantes, mortelles ou environnementales, (2) ces conséquences -si elle surviennent- dépassent les équipes et les méthodes standards usuellement en place, (3) et de fait sont souvent encore plus importantes qu’elles ne devraient l’être, y compris par les traumatismes psychologiques qu’elles induisent.  L’article propose une taxonomie de ces situations extrêmes avec une revue de littérature extensive et trans domaines industriels. Un article de référence.

Hällgren M. A matter of life or death: how extreme context research matters for management and organization studies, Academy of Management Annals 2018, Vol. 12, No. 1, 111–153.

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Les dossiers électroniques de patients sont évidemment reconnus comme des outils indispensables à une bonne prise en charge. Cette étude reconnait ce bénéfice théorique mais analyse les défauts récurrents de conception et d’utilisation pratique (usability) de ces dossiers ; ces défauts sont souvent des moteurs de frustration majeure pour les professionnels, occasionnent des pertes de temps et de vraies sources d’erreurs notamment en matière de coordination des soins et d’information manquante ou inexacte dans la chaîne de soins. L’article est sans complaisance et se base sur une analyse de retour d’expérience en Pennsylvanie de 2013 à 2016 effectué par 571 établissements et cabinets médicaux. Les mal-conceptions et défauts des systèmes sont classés en 7 catégories principales qui vont du simple problème ergonomique consommant du temps inutile, à des défauts structurels qui masquent et effacent certaines informations essentielles.

Howe JL, Adams KT, Hettinger AZ, Ratwani RM. Electronic Health Record Usability Issues and Potential Contribution to Patient Harm. JAMA. 2018;319(12):1276–1278. doi:10.1001/jama.2018.1171

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