• Jeune fille de 14 ans. Adressée en clinique par son médecin traitant, le 9 mars pour syndrome douloureux abdominal (douleur prédominant au point de Mac Burney).
• A l’admission, température à 37,6 °C (à domicile, 39 °C ?), absence de défense abdominale et NFS normale.
• A l’échographie, « …Absence de signe d’appendicite franche. Il pourrait s’agir d’un tout début d’appendicite a minima sans signe de perforation appendiculaire ».
• Décision d’appendicectomie prise pour le lendemain matin, précédée d’une consultation d’anesthésie (Docteur ? nom illisible) au cours de laquelle rien de particulier n’est noté.
• Intervention le 10 mars par voie coelioscopique, sans antibioprophylaxie. - Ultérieurement, le chirurgien rappellera qu’il existe dans la clinique un protocole signé par le président du CLIN indiquant que le responsable de la prescription de l’antibioprophylaxie est le médecin en charge de l’anesthésie au cours de l’intervention. - Le compte-rendu opératoire indique: « syndrome appendiculaire typique… appendice tendu et inflammatoire.» Une appendicectomie avec ligature du moignon à l’endolop est réalisée. L’extrémité du moignon est coagulée. L’examen anatomo-pathologique de la pièce conclut à : « appendice siège de lésions d’endo-appendicite aiguë. »
• Les suites opératoires sont marquées par une hyperthermie isolée, évoluant par poussées jusqu’à 39°C, sans cause retrouvée (absence d’infection urinaire, échographie abdomino-pelvienne normale) traitée par Efferalgan®.
• Sortie le 16 mars (température à 38,2 °C) avec un courrier au médecin traitant lui demandant de surveiller la courbe thermique et de réadresser la patiente en consultation au bout d’une semaine.
• Réhospitalisée à la clinique le 19 mars pour une fièvre isolée à 39°C. A l’échographie, le radiologue indique : «présence d’une collection hétérogène de 76x50x31 mm en avant de la vessie» mais le chirurgien conclut finalement à un «foyer remanié inflammatoire ». Une antibiothérapie (Augmentin® IV 2g/j) est néanmoins prescrite.
• Apyrexie obtenue dès le 22 mars avec relais de la voie veineuse par la voie orale.
• Sortie le 24 mars avec poursuite de l’antibiothérapie pendant 6 jours, date de la prochaine consultation. A noter, l’absence de tout contrôle biologique ou échographique à la sortie.
• En raison de la réapparition de clochers fébriles associés à des douleurs abdominales, les parents décident de conduire leur fille à l’hôpital d’autant que des examens faits en ville retrouvent un syndrome inflammatoire (CPR à 78 mg/l).
• L’échographie retrouve une collection au contact de la paroi antéro-supérieure de la vessie. L’examen scanographique confirme la présence de cette collection, une réintervention a lieu sous anesthésie générale pour mise à plat et drainage d’un abcès périvésical. L’examen bactériologique des quelques ml de pus prélevés isole un Escherichia coli sensible à l’Augmentin®. Cet antibiotique est prescrit par voie IV (3g) jusqu’au 5 avril, date du retour au domicile.
• Le 19 avril, nouvelle hospitalisation de 48 heures pour mise à plat et drainage d’un abcès sus-pubien postopératoire.
• Le 8 mai, réhospitalisation pour fièvre, douleurs du flanc droit et vomissements avec hyperleucocytose à 26 000 /mm3 dont 80 % de polynucléaires neutrophiles et CPR à 119mg/l. Diagnostic de pyélonéphrite aiguë droite malgré les résultats de l’ECBU (leucocyturie sans bactériurie) et de l’échographie (« rein droit …d’allure normale…possible aspect de d collection postopératoire rétro-ovarienne droit. »). Traitement par Rocéphine® (2 g/j x 10 j) et Amiklin® (600 mg/j x 2j).
• Sortie le 11 mai avec réhospitalisation le 2 juin pour fièvre (38,8°C), importantes douleurs abdominales et aggravation du syndrome inflammatoire biologique. Le scanner retrouve une formation liquidienne à l’étage pelvien évoquant une collection septique (70x60mm).
• Le 2 juin, réintervention : « collection abcédée latéro-utérine droite, exérèse, toilette péritonéale, drainage. » Les prélèvements bactériologiques postopératoires isolent plusieurs germes dont E. coli et BacteroÏdes fragilis. Sous antibiothérapie, amélioration clinico-biologique progressive.
• Retour au domicile le 12 juin avec poursuite des soins locaux. Bilan biologique du 19 juin, normal. Absence d’autre hospitalisation.

Saisine de la CRCI par les parents de la patiente le 30 juin

Expertise

Les experts, tous deux professeurs d’université –l’un, chef de service de chirurgie digestive et l’autre, de réanimation médicale– ne notent pas de faute technique dans la réalisation du geste opératoire. La voie d’abord coelioscopique était justifiée chez cette jeune fille dans le double souci de laisser des cicatrices peu visibles et de permettre une exploration complète de la fosse iliaque droite et du pelvis, confirmant le diagnostic et écartant toute autre pathologie. « (…) La complication survenue répondait aux critères d’une infection nosocomiale : infection du site opératoire, qui n’existait pas et n’était pas en incubation lors de l’admission à la clinique le 9 mars, survenue plus de 48 heures et moins de 30 jours après l’intervention. L’absence d’antibioprophylaxie lors de la première intervention, le 10 mars, avait pu favoriser la survenue de cette affection, en sachant que cette antibioprophylaxie limite statistiquement les risques de survenue de cette infection mais ne représente pas une certitude de l’éviter (…) ». Les experts étaient d’avis que « (…) le médecin anesthésiste présent lors de l’intervention était co-responsable avec le chirurgien de la prescription de l’antibioprophylaxie. En postopératoire immédiat, à la clinique, l’antibiothérapie par Augmentin® était insuffisante en l’absence de geste chirurgical. A l’hôpital, lors de l’admission le 8 mai, l’antibiothérapie par Rocéphine® et Amiklin® était également insuffisante, vu les germes potentiellement responsables (absence d’activité sur les germes anaérobies). C’est le geste chirurgical qui a permis la bonne évolution. Dans ce type de situation, ce sont l’évacuation et le drainage de la collection abcédée qui constituent le traitement efficace (…) ». Les experts concluaient à une ITT de 5 mois, une IPP de 0,5%, un pretium doloris de 3,5 /7 et un préjudice esthétique de 2/7.

Avis de la CRCI  (février 2008)

Pour la CRCI , «  (…) Les dommages de la patiente résultaient d’une infection nosocomiale provenant de germes d’origine digestive et endogène ; que, lors de la première intervention, aucune antibioprophylaxie n’a été prescrite contrairement au protocole,  ce qui aurait limité statistiquement les risques de survenue de cette infection opératoire ; qu’ainsi, la patiente a subi une perte de chance de 30% d’éviter cette infection ; que la responsabilité du chirurgien doit alors être engagée à hauteur de 30% ; que, pour le surplus (soit 70%), la responsabilité de la clinique qui n’apporte pas la preuve d’une cause étrangère, doit être engagée (…) ».

Références :

Antibioprophylaxie en chirurgie et médecine interventionnelle (site de la SFAR)

La check-list (site de la HAS)

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