• Cette patiente âgée de 63 ans est prise en charge depuis plusieurs années, y compris par un service de rhumatologie, pour une sciatique droite évoluant par crises, s’aggravant progressivement malgré le traitement optimal et les infiltrations. Une IRM pratiquée deux ans auparavant mettait en évidence un spondylolisthésis avec un rétrécissement canalaire important à deux étages. Le myélo-scanner confirme les données de l’IRM en mettant en évidence un antélisthésis L3-L4 et L4-L5 et un arrêt complet au niveau L3-L4. Sur le conseil des rhumatologues, après discussion au staff, une intervention lui est proposée par un chirurgien de cet hôpital.  
• Elle souhaite avoir un autre avis avant de se décider. Elle consulte donc un autre chirurgien orthopédiste dans un autre centre hospitalier. Celui-ci constate que cette sciatique L5 droite est effectivement invalidante, responsable de douleurs quasi permanentes, limitant le périmètre de marche à 15 minutes environ. C’est d’ailleurs pour cette raison qu’elle a cessé ses activités professionnelles quatre ans auparavant. Il confirme l’indication opératoire de ce canal lombaire rétréci et lui propose une intervention de recalibrage lombaire bilatéral L3-L5 avec arthrodèse et ostéosynthèse L3-L5.  
• Après les consultations où sont évoqués les modalités de l’intervention et ses risques, un échange de courrier aura lieu avec le chirurgien, la patiente réclamant plus de précisions sur les suites à court et moyen termes, indiquant qu’aux consultations précédentes, elle s’était « focalisée sur l’opération elle-même et ses séquelles éventuelles ». Dans un courrier fort détaillé et explicite, le chirurgien expose la technique et les suites de l’intervention. La décision de la patiente, mûrement réfléchie, étant prise quatre mois plus tard, elle le choisit comme opérateur dans cette structure qui lui paraissait « plus conviviale ». Elle est hospitalisée en secteur privé pour être opérée un vendredi matin, en première position.  
• L’intervention se déroule sans incident et sans difficulté particulière si ce n’est que le chirurgien a dû libérer de nombreuses adhérences traduisant d’ailleurs la sévérité de la compression. Elle est surveillée en SSPI de midi à 17heures et sera examinée avant sa sortie par le chirurgien. Elle est sous PCA de morphine. Dans la nuit sont signalées des paresthésies de la jambe gauche.  
• Le lendemain, le chirurgien constate lors de son examen matinal l’existence d’un déficit moteur L5 discret et distal gauche (coté à 2/3 d’après un compte rendu ultérieur) avec troubles de la sensibilité dorsale du pied, déficit des releveurs des orteils et de la cheville. Il n’y a pas de douleur rachidienne. Les drains aspiratifs fonctionnent bien et ont donné 290 cc. Il se montre rassurant et expliquera ensuite qu’il a mis ce discret déficit sur le compte de ses difficultés de dissection.  
• La visite du dimanche matin est assurée par un interne, qui semble-t-il fait les mêmes constatations, mais la seule mention au dossier concerne la mobilisation des drains de redon (qui a donné 40 cc puis donnera 20 cc après la mobilisation). Le chirurgien n’a pas de contact téléphonique pendant le week-end avec la patiente ou l’interne.  
• Le lundi matin, la situation s’est aggravée avec majoration des douleurs lombaires et du déficit sensitivo-moteur devenu L5-S1 gauche complet sur les extenseurs et péroniers latéraux et coté entre 1 et 2 sur les fléchisseurs du pied et des orteils. Le pansement est peu hémorragique avec une douleur modérée à la pression des masses musculaires. Suspectant un hématome post opératoire, le chirurgien décide de ré intervenir sans délai et sans IRM, pour ne pas perdre de temps. L’intervention confirme un hématome : un caillot volumineux et profond s’étend jusqu’au plan dural et englobe le fourreau dural et les gaines radiculaires.  
• Les suites sont difficiles avec persistance d’un déficit partiel du membre inférieur gauche, des douleurs neuropathiques périnéales et des troubles sphinctériens avec hyposensibilité périnéale (auto sondages urinaires, hypotonie anale).

Or : le dossier infirmier fait mention dès le vendredi 23h d’une rétention urinaire avec sondage, puis la nécessité d’un nouveau sondage le samedi vers midi, sondages répétés à plusieurs reprises le dimanche.

Ce matériel est réservé à un usage privé ou d'enseignement. Il reste la propriété de la Prévention Médicale, et ne peut en aucun cas faire l'objet d'une transaction commerciale.

EXPERTISE (2008)

Le chirurgien, praticien hospitalier dont la compétence est reconnue, a une importante activité en chirurgie rachidienne lombaire (250 interventions annuelles environ) et déclare avoir prévenu la patiente des risques infectieux, d’hématomes, de déficits radiculaires et d’échecs. Il n’avait pas évoqué les troubles sphinctériens ni détaillé les risques les plus graves. Malgré les discussions lors des consultations et le courrier ultérieur du chirurgien, la patiente dira lors de l’expertise que l’information qui lui a été donnée était insuffisante sur ces risques graves neurologiques. Le courrier que le chirurgien lui a adressé à sa demande ne mentionne pas les risques opératoires.

L’expert neurochirurgien récapitule les éléments du dossier.

La patiente dit qu’elle n’a aucun souvenir de la soirée du vendredi en post opératoire ; la feuille de transmission des soins infirmiers mentionne à 18h « crampes et fourmillements membre inférieur gauche, motricité OK ». A 21h «  bassin mis, n’a toujours pas uriné ». A 23h, sondage urinaire (550 cc). A minuit, mêmes constatations.

L’expert souligne que la prescription du sondage ne semble pas avoir été faite par un médecin et qu’aucun examen de la sensibilité périnéale n’est noté.

Le samedi à 6h : « crampes plus fourmillements membre inférieur gauche, surveillance de la motricité et de la sensibilité faite » et dans la feuille de suivi des pansements : « cicatrice propre, saigne+++ ». Elle se souvient s’être plainte au chirurgien le samedi matin « d’avoir le pied comme du béton » et celui-ci l’aurait rassurée lui disant que c’est assez courant dans ce genre d’intervention.

A 12h : « n’arrive pas à uriner, sondage évacuateur 650 cc ». A 16h, elle est « douloureuse malgré la PCA » et une perfusion de Perdafalgan la soulage. A 20h « n’arrive toujours pas à

uriner, sondage évacuateur 1,1 l ». Elle a des crampes et est posturée.

Le lendemain, dimanche, elle aurait réitéré sa plainte auprès de l’interne de garde. Elle est douloureuse vers 16h malgré la PCA et du Perdafalgan est administré avec efficacité. Les sondages sont refaits le dimanche à quatre reprises et dans la nuit du dimanche au lundi. Il est signalé qu’il «  faut voir le traitement pour les selles car commence à être douloureux, pas de selles depuis 4 jours ».

L’expert souligne qu’aucun examen du périnée n’est noté pendant cette période ; la seule mention portée dans le dossier infirmier, en dehors des sondages, le dimanche est « voir si uro peut la voir ». La seule mention dans la fiche « prescriptions médicales » est « mobilisation redon ».

Après la réintervention le lundi, pour hématome, la patiente récupère la force musculaire du quadriceps gauche déficitaire en post opératoire. Le matériel est en place. Elle quitte le service d’orthopédie au bout d’une dizaine de jours pour un centre de rééducation. Le compte rendu précise, deux mois plus tard, que persistent une anesthésie en selle, une absence de sensation au passage des selles, une absence de contraction du sphincter anal. Ceci oblige à évacuer au doigtier les selles et entraine un problème d’incontinence anale. Elle pratique sept auto-sondages par jour. Sur le plan moteur, elle a récupéré une marche avec une canne ; les muscles des racines L5 et S1 sont cotés entre 1 et 3. Il existe une diminution de la sensibilité de la jambe et du pied gauche.

Plusieurs bilans urodynamiques seront pratiqués : compte tenu des fuites qui augmentent en intensité, un sphincter urinaire artificiel sera finalement posé 20 mois après l’intervention avec un résultat satisfaisant sur l’incontinence. Elle fait des infections urinaires à répétition et des chutes multiples nocturnes lors du lever pour ses auto sondages (80kg pour 1m60) qu’elle continue à pratiquer six fois par jour. Elle est suivie en centre antidouleur pour ses douleurs neuropathiques (crampes bilatérales, décharges électriques). Elle se plaint d’une abolition de la sexualité et elle est très déprimée notamment du fait de cette perte d’autonomie : elle ne sort plus jamais seule et doit se faire aider à domicile.

Le chirurgien expose qu’il a mis le discret déficit constaté le samedi sur le compte de la dissection difficile pouvant rendre compte d’une élongation des racines et la rétention sur le compte de la morphine. Il avait dit de maintenir la surveillance en faisant confiance à l’interne de deuxième semestre présent. Il précise que l’équipe IDE dispose et respecte un protocole (non fourni) ; la patiente ne souffrait pas de douleurs lombaires inquiétantes, les redons étaient alors actifs, le pansement normal de telle sorte qu’il avait simplement conseillé le maintien en position allongée et de poursuivre la surveillance. Il précise que c’est la première fois qu’il observe une telle complication de son fait. Le lundi, la ré intervention a eu lieu quelques heures après sa visite, les anesthésistes souhaitant disposer d’un bilan de l’hémostase.

L’expert rappelle tout d’abord que, certes la survenue dans les suites d’une telle intervention de troubles moteurs et sensitifs modérés, est le plus souvent due à des manipulations des racines pendant l’intervention. De même, une rétention d’urines immédiate est le plus souvent due à la morphine. Mais la survenue d’un hématome post opératoire se révèle par un syndrome (sous-entendu identique) fait de troubles sensitivomoteurs et d’une rétention isolée ou associée.

Il valide l’indication opératoire, la technique et qualifie la survenue de l’hématome indépendante de la qualité technique de l’acte opératoire : c’est un aléa.

Dans la prise en charge post opératoire, dès le vendredi soir, un sondage urinaire a été pratiqué : aucun examen médical n’a été fait à la recherche de troubles de la sensibilité périnéale. Il s’agissait du premier signe d’alerte. Le tableau clinique, le lendemain, aurait dû faire suspecter un syndrome de la queue de cheval et entrainer la réalisation d’une IRM de contrôle. La persistance des signespendant les 24h suivantes aurait dû également faire pratiquer cet examen.

Il y a donc un retard de plus de 48h dans la prise en charge de la complication, qui entraine 70% de perte de chance d’avoir moins de séquelles. 

Il regrette l’absence de prescription de surveillance émanant du chirurgien. Il note que les documents de synthèse du chirurgien, établis après les faits, ne font nulle part mention des problèmes sphinctériens survenus pourtant dès le soir de l’intervention. Il en déduit que l’attention du chirurgien ne s’est pas focalisée sur ce problème dont l’association à un déficit moteur aurait dû lui faire suspecter un hématome dès la visite du lendemain. Sa part de responsabilité est de 80%.

Le personnel médical du service et l’interne de garde, même sans directives précises, auraient dû être alertés et prévenir le chirurgien dès la première rétention urinaire. La responsabilité du service hospitalier peut donc être estimée à 20%.

Il note enfin qu’il n’est fait nulle part de mention précise des données de l’examen médical, en temps réel entre l’intervention et la découverte de l’hématome alors qu’ensuite, un testing détaillé est consigné quotidiennement.

Il considère que le fait de ne pas avoir évoqué la possibilité de séquelles à type de troubles sphinctériens lors de l’information pré opératoire n’est pas une perte de chance de refuser l’intervention, cette patiente ayant déjà vu un autre chirurgien et ayant pris le temps de la réflexion.

DECISION ET JUGEMENTS

La CCI (2008) entérine l’analyse et les conclusions de l’expert : la réparation du préjudice incombe, à hauteur de 30%, à l’ONIAM  au titre d’un aléa et au médecin et à l’hôpital pour les 70% du préjudice du fait du retard diagnostique de la complication. L’offre (de l’assureur du chirurgien) n’ayant pas été acceptée par la patiente, cette dernière assigne le médecin devant le tribunal civil.

Le jugement (2010) confirme la perte de chance de 70% et la responsabilité du chirurgien à 80%.

En 2012, en appel, la patiente revient devant le tribunal pour lui demander de revoir l’assistance par tierce personne (souhaitant une indemnisation de la tierce personne de 3 heures par jour, 7 jours sur 7 - au lieu de 2 heures par jour cinq jours par semaine). Compte tenu de son handicap (auto sondages, marche avec canne, chutes fréquentes – avec une fracture - du fait de l’absence de sensibilité de la jambe gauche, impossibilité de se relever seule, aide nécessaire pour enfiler ses bas de contention nécessaires du fait de l’œdème, aide à la toilette…), le tribunal accepte cette demande en soulignant d’ailleurs que l’expert concluait d’ailleurs à une aide d’une telle amplitude (ce que l’assureur du chirurgien avait contesté, cette évaluation reportée dans la conclusion récapitulative étant différente de l’évaluation indiquée dans le corps du rapport qui nous paraissait déjà très correctement évaluée pour un tel handicap).

L’indemnisation est fixée à 221 000 €.

La littérature accessible par internet est peu nombreuse (selon notre recherche) sur cette complication bien connue des chirurgiens du rachis, complication rare, estimée à 0,1% ou 0,2% des interventions.

Certains auteurs insistent sur le délai rapide d’installation des premiers signes depuis le réveil : quelques heures (inférieur à 5 heures dans une série de 14 patients, Scavarda, 1997), l’association de douleurs lombaires aigües, de signes bilatéraux (paresthésies puis déficit), sans insister il faut le dire sur les troubles sphinctériens et tout en soulignant que des délais de révélation plus tardifs existent. Cet auteur insiste sur le fait que dans les cas décrits les paresthésies ont toujours été décrites par les patients comme extensives, importantes et surtout bilatérales leur donnant l’impression d’avoir « les pieds en plomb » (description à rapprocher d’un « pied en béton » décrit par la patiente ?).

L’efficacité du drainage semble discutée, son emploi semble dépendre des habitudes de chacun et l’existence d’un drainage n’est pas le garant d’une prévention totalement efficace de la survenue d’un hématome : encore faut-il que le drainage soit efficace et l’hématome peut survenir malgré ce drainage. Cette observation en est un exemple.

Tous insistent sur l’importance du délai de la ré intervention qui doit être le plus court possible, les examens complémentaires (IRM) ne devant pas allonger inutilement ce délai.

Le pronostic est fonction en grande partie de la rapidité de la réintervention.

La littérature à ce sujet – notamment sur les troubles sphinctériens - nous paraît beaucoup moins détaillée que celle sur le syndrome de la queue de cheval compliquant une compression herniaire qui étudie notamment le pronostic sphinctérien en fonction de la symptomatologie pré opératoire, du délai d’installation des troubles avant leur constat et du délai de l’intervention là encore crucial.
Or dans notre expérience d’assureur, plusieurs dossiers ont reproché aux chirurgiens de ne pas avoir tenu compte de ce signe d’alerte, certes possiblement banal en post opératoire immédiat, qu’est la rétention urinaire après chirurgie lourde rachidienne et surtout de ne pas avoir examiné la sensibilité périnéale et tracé dans le dossier les données de l’examen, fut-il précoce ou retardé.

Les conseils que nous pourrions donner à cet égard, en fonction de quelques dossiers consultés ayant fait l’objet d’une condamnation pour retard de diagnostic de cette complication, sont les suivants :

• un protocole de surveillance à l’intention des équipes IDE devrait exister dans tout établissement agréé à ce type de chirurgie, avec la formation ad hoc des équipes, une carence de surveillance manifeste post opératoire existant dans certains cas.  
• l’existence d’un « protocole de surveillance » ne remplace pas la nécessité d’un examen clinique par au moins un médecin -de préférence le chirurgien- au moindre signe d’alerte avec des consignes strictes d’appel quand le premier examen est « rassurant ». On ne peut que souligner, dans le dossier décrit, l’excellence de la traçabilité de la surveillance par les IDE ; de nombreuses fiches existent et sont parfaitement remplies : citons « transmissions ciblées, surveillance des pansements, diagramme de soins (hygiène…), fiche récapitulative des soins techniques (perfusion, redon…), suivi de la douleur (EVA, PCA…), feuille de réalisation des examens complémentaires, prescriptions médicales.... sans oublier la pancarte « traditionnelle ». Leur contenu -pour les transmissions ciblées des IDE- est un peu différent à partir du samedi midi soit 24 heures après le réveil : s’agit-il d’un effet du « protocole » ? Ou du personnel présent ce week-end ? Par exemple la motricité et la sensibilité des membres ne sont plus notées, le personnel – il est vrai - était plus préoccupé par les rétentions à répétition. Mais ce dossier reflète un suivi très attentif de la part des IDE… mais (une dilution des informations ?) pas de récapitulatif médical de celles-ci. Or par exemple, sur la fiche de surveillance de la douleur, on pourrait remarquer que le débit de la PCA ne cesse d’augmenter du samedi soir 16h jusqu’au lundi… et il est sous-entendu dans le rapport que le chirurgien puis l’interne n’ont pas noté ou pris en compte l’existence des troubles urinaires.

•  Comme souvent en expertise, l’essentiel des informations en temps réel se trouve dans le dossier infirmier dont la richesse (éventuelle) contraste avec la pauvreté (fréquente) des informations écrites par les médecins, notamment sur les données de l’examen, les consignes données et a fortiori les hypothèses diagnostiques émises. Attention aux consignes données en fait pour une période restreinte (par exemple, dans un autre dossier : « si globe vésical post opératoire » – sous-entendu dans l’esprit du chirurgien en post opératoire immédiat - mettez une sonde urinaire) : la consigne n’a pas été modifiée lors de la visite du lendemain… (alors que le sondage va débuter à J2 après la visite) sans que le chirurgien en soit informé… avant ses constations le lendemain.  
• la délégation à des internes ou des médecins de garde, urgentiste ou anesthésiste senior doit être « encadrée » par le chirurgien qui reste le chef d’équipe. Il ne peut être « sur le front » jour et nuit, week-end compris, mais il doit être vigilant sur les transmissions qui lui sont faites. La rareté de ce type de complication jointe à un mode d’expression d’autant plus insidieux que les patients sont sous antalgiques (parfois cathéter antalgique, PCA de morphine..) ne doit pas altérer la notion d’urgence éventuelle, ni participer à une stratégie d’attente « non armée ». La place des examens complémentaires (IRM) et leur interprétation est du ressort des spécialistes de ces disciplines.  
• de même, l’efficacité et la nécessité du drainage aspiratif sont du ressort des spécialistes.  
• les « ponts fériés », les week-ends sont, comme dans tout exemple de gestion des risques, des niches récurrentes de dysfonctionnements multiples. On ne peut que souligner l’importance de transmissions médicales orales directes si possible (par exemple au chirurgien de garde) et écrites sur la surveillance nécessaire.  
• enfin, même si cette complication est rare, elle doit rester une « hantise », quelle que soit l’expérience de longue durée du chirurgien – n’ayant parfois jamais été confronté à celle-ci sur un de ses patients, vu sa rareté -, car la prévention de moindres séquelles existe… et explique possiblement au moins en partie que les assureurs soient rarement concernés par des retards diagnostiques compte tenu du nombre (inconnu mais fréquent) des interventions rachidiennes. En dehors du coût financier de ces dossiers pour l’assureur, ils imputent sévèrement l’avenir des patients et plus fréquemment qu’on ne le croit sur le plan personnel le chirurgien qui est par ricochet « la seconde victime ».

Postoperative spinal epidural hematoma (SEH): incidence, risk factors, onset, and management. Spine J. 2013 Feb;13(2):134-40. doi: 10.1016/j.spinee.2012.10.028. Epub 2012 Dec 5. Amiri AR, Fouyas IP, Cro S, Casey AT. Spinal Injury Unit, Royal National Orthopaedic Hospital, Brockley Hill, Stanmore, Middlesex, HA7 4LP, United Kingdom. amir.r.amiri@googlemail.com

Hématorachis ou hématome extradural rachidien (HER) post opératoire compressif, Doi : RCO-07-2000-86-4-0035-1040-101019-ART1 .F. Cabana , V. Pointillart , J.-M. Vital , J. Sénégas]

Post operative spinal extradural hematomas 14 cases. Scarvada and coll, neurochirurgie, 1997, 43(4): 220-7