Une erreur de côté au bloc… une organisation peu sûre centrée sur le volume opératoire, et quelques incidents de "pas de chance" en plus...
Saisine de la CRCI par la patiente pour obtenir l’indemnisation du préjudice qu’elle avait subi.
Expertise (novembre 2008)
L’expert, chef de service de chirurgie orthopédique, estimait que : « (…) Le dommage était constitué par une erreur de côté lors d’une ligamentoplastie et les conséquences physiques et psychologiques qui en étaient découlées.
Ce dommage était dû à des erreurs répétées dans le comportement de l’équipe médicale :
1)-on ne doit pas laisser la responsabilité de l’installation du côté à opérer d’un patient, à un infirmier du bloc opératoire sur les seules données d’un programme opératoire qui, pour des raisons multiples, peut être modifié au dernier moment, comme ce fût le cas dans cette observation.
2)-si l’équipe chirurgicale (chirurgien et anesthésiste) accepte, vraisemblablement pour gagner du temps, que le malade soit endormi et installé avant que l’intervention précédente ne soit terminée, elle accepte, de facto, de partager la responsabilité des conséquences d’une erreur sur l’installation initiale. Chacun devant faire le point, au moment qui lui incombait
3)-l’intervention aurait pu s’arrêter au temps arthroscopique, le chirurgien constatant à l’évidence, une différence importante entre ce que laissait supposer l’imagerie et ce qu’il constatait. Ceci l’a amené à demander la relecture du compte-rendu d’IRM de la patiente. Mais le dossier qui se trouvait dans la salle n’était pas celui de la patiente mais celui de l’opérée précédente. Ce fait constituait un nouveau dysfonctionnement : ce type de matériel devant être sorti de la salle d’opération lors de la phase de nettoyage obligatoire entre chaque patient.
4)- on peut regretter, dans l’organisation du service et son fonctionnement l’absence de marquage du site à opérer.
Au total, cette erreur de côté était la conséquence de plusieurs erreurs qui s’étaient enchainées, empêchant toute correction.
La responsabilité du dommage incombait :
1) Pour 60% au chirurgien
-qui avait accepté que l’installation de l’opéré soit effectuée hors de sa présence ;
-qui n’avait pas arrêté l’intervention lorsqu’il avait constaté la différence entre les données de l’arthroscopie et le programme opératoire qu’il avait prévu d’après les données clinique et l’IRM préopératoire ;
2) Pour 20% à l’anesthésiste
-qui, en l’absence du chirurgien, prend partie dans l’installation de l’opéré par sa seule présence médicale ;
-dans le cas présent, la feuille d’anesthésie faisait état, d’une intervention de ligamentoplastie du genou droit alors que l’installation s’est faite sur le genou gauche ;
3) Pour 20% à l’organisation de la clinique
-qui a permis au personnel du bloc opératoire d’installer un opéré sur les seules données de la programmation faite la veille sans autre indication (bracelet d’identification, signalétique du côté à opérer,…)
- qui a laissé, en salle d’opération, le dossier de l’opérée précédente malgré les normes de désinfection (…) »
L’expert concluait que : (…) Comme souvent, et malgré l’existence de nombreux protocoles /processus, un défaut de communication entre les membres d’une équipe était la cause du dysfonctionnement (…) »
Avis de la CRCI (mars 2009)
La CRCI considérant :
-que l’erreur de côté dont avait été victime la patiente, n’avait laissé aucune séquelle et qu’elle ne présentait aucune incapacité permanente partielle (IPP) ;
-que l’incapacité temporaire de travail (ITT) imputable aux complications était de 15 jours ;
-qu’il n’y avait pas lieu de retenir d’inaptitude professionnelle dans la mesure où la patiente avait repris son activité professionnelle ;
-que le dommage subi n’avait pas généré et ne générait pas de troubles particulièrement graves dans les conditions d’existence de la patiente,
Se déclarait, en application de l’article R.1142-15 du code de santé publique, incompétente.
La CRCI tenait cependant à relever que l’erreur de côté dont avait été victime la patiente, constituait une faute à la charge du chirurgien, de l’anesthésiste et de la clinique
Compte tenu de cet avis, la patiente décidait d’assigner le chirurgien, l’anesthésiste et la clinique, en janvier 2014, pour obtenir l’indemnisation du préjudice qu’elle avait subi.
Tribunal de Grande Instance (mars 2014)
Les magistrats retenaient l’ensemble des conclusions du rapport d’expertise et condamnaient le chirurgien, l’anesthésiste et la clinique à verser à la patiente la somme de 24 200€ (dont 4 000€ pour les frais de justice) à hauteur, respectivement pour chacun d’entre eux, de 60%, 20% et 20%.
Cas clinique chirurgie : une erreur de côté au bloc
[url=http://www.gs74n88o51x27n94vdf16ye9iypy261xs.org/]usxsrlxjpb[/url]
sxsrlxjpb http://www.gs74n88o51x27n94vdf16ye9iypy261xs.org/
<a href="http://www.gs74n88o51x27n94vdf16ye9iypy261xs.org/">asxsrlxjpb</a>
Cas clinique chirurgie : une erreur de côté au bloc
[url=http://www.gc6h7tl63is37d458dh273hj1ubx657js.org/]uhdqnmjmnzr[/url]
<a href="http://www.gc6h7tl63is37d458dh273hj1ubx657js.org/">ahdqnmjmnzr</a>
hdqnmjmnzr http://www.gc6h7tl63is37d458dh273hj1ubx657js.org/
Cas clinique chirurgie : une erreur de côté au bloc
<a href="http://www.g362jq6xe7qy139207od2gsw370wtma3s.org/">awpjxkkwfg</a>
[url=http://www.g362jq6xe7qy139207od2gsw370wtma3s.org/]uwpjxkkwfg[/url]
wpjxkkwfg http://www.g362jq6xe7qy139207od2gsw370wtma3s.org/
Cas clinique chirurgie : une erreur de côté au bloc
<a href="http://www.ghr43q3708555l6d7fpp7yw4q2e7m1yzs.org/">abmgvzowiri</a>
bmgvzowiri http://www.ghr43q3708555l6d7fpp7yw4q2e7m1yzs.org/
[url=http://www.ghr43q3708555l6d7fpp7yw4q2e7m1yzs.org/]ubmgvzowiri[/url]
Cas clinique chirurgie : une erreur de côté au bloc
[url=http://www.g6eb31h2z65ygu8h18k458do27f6dr3as.org/]uibqeblpizg[/url]
ibqeblpizg http://www.g6eb31h2z65ygu8h18k458do27f6dr3as.org/
<a href="http://www.g6eb31h2z65ygu8h18k458do27f6dr3as.org/">aibqeblpizg</a>
Cas clinique chirurgie : une erreur de côté au bloc
[url=http://www.g744w9h5hjx48b4wny21824wr76qnij7s.org/]uwclnmtzbwy[/url]
wclnmtzbwy http://www.g744w9h5hjx48b4wny21824wr76qnij7s.org/
<a href="http://www.g744w9h5hjx48b4wny21824wr76qnij7s.org/">awclnmtzbwy</a>
Cas clinique chirurgie : une erreur de côté au bloc
<a href="http://www.g6g33i11akqvb36zz66r8v4x7b7m7h38s.org/">arjxmvvvg</a>
[url=http://www.g6g33i11akqvb36zz66r8v4x7b7m7h38s.org/]urjxmvvvg[/url]
rjxmvvvg http://www.g6g33i11akqvb36zz66r8v4x7b7m7h38s.org/
Cas clinique chirurgie : une erreur de côté au bloc
[url=http://www.g23777zn80c7c1z706uadf7bm7cvx6z2s.org/]uxptfwqvmmx[/url]
xptfwqvmmx http://www.g23777zn80c7c1z706uadf7bm7cvx6z2s.org/
<a href="http://www.g23777zn80c7c1z706uadf7bm7cvx6z2s.org/">axptfwqvmmx</a>
Cas clinique chirurgie : une erreur de côté au bloc
blntmzwnxq http://www.g6khz578r3i2zz02w044o48kecw14p9rs.org/
<a href="http://www.g6khz578r3i2zz02w044o48kecw14p9rs.org/">ablntmzwnxq</a>
[url=http://www.g6khz578r3i2zz02w044o48kecw14p9rs.org/]ublntmzwnxq[/url]
Cas clinique chirurgie : une erreur de côté au bloc
[url=http://www.gc0c9h8f9x11022gve9x035hk72d5uxjs.org/]ukedtjpkxp[/url]
kedtjpkxp http://www.gc0c9h8f9x11022gve9x035hk72d5uxjs.org/
<a href="http://www.gc0c9h8f9x11022gve9x035hk72d5uxjs.org/">akedtjpkxp</a>
Cas clinique chirurgie : une erreur de côté au bloc
<a href="http://www.g4hi87j411ul6qj84kyo57nj9w21eu61s.org/">afjzemmbg</a>
fjzemmbg http://www.g4hi87j411ul6qj84kyo57nj9w21eu61s.org/
[url=http://www.g4hi87j411ul6qj84kyo57nj9w21eu61s.org/]ufjzemmbg[/url]
Cas clinique chirurgie : une erreur de côté au bloc
<a href="http://www.g5njbsb0s524af0c884677uboi97b7g3s.org/">aoeeeobccqx</a>
[url=http://www.g5njbsb0s524af0c884677uboi97b7g3s.org/]uoeeeobccqx[/url]
oeeeobccqx http://www.g5njbsb0s524af0c884677uboi97b7g3s.org/
Cas clinique chirurgie : une erreur de côté au bloc
<a href="http://www.g3j478s7ch780b33ha981dcqf83yh3kqs.org/">ajhbydbtfnp</a>
[url=http://www.g3j478s7ch780b33ha981dcqf83yh3kqs.org/]ujhbydbtfnp[/url]
jhbydbtfnp http://www.g3j478s7ch780b33ha981dcqf83yh3kqs.org/
J'ai déposé un brevet permettant d'éviter toutes ses erreurs de côté lors d'une opération ayant contacter les ministres de la santé depuis 10 ans je n'ai eu aucune réponse quel dommage