• Une patiente de 69 ans est opérée d’une PTH gauche pour coxarthrose dans un établissement privé. Elle a pour antécédents une arthrose rachidienne, une hypothyroïdie et des troubles dépressifs qui sont suivis et traités.
• 3 ans plus tard : elle est réopérée pour luxations récidivantes par le même chirurgien. Au cours de cette intervention, l’implant cotyloïdien en céramique est morcelé et la PTH est remplacée par des implants en métal et en polyéthylène.
• L’année suivante, le 14 avril : la patiente écourte ses vacances au Maroc pour cause de sciatalgie gauche intense, des pics fébriles à 40° C., des troubles digestifs et un épisode confusionnel. Son médecin traitant s’oriente vers une fièvre du retour, une embolie pulmonaire ou une spondylodiscite. Ces diagnostics sont infirmés par des examens spécialisés.
• Du 26 avril au 02 mai : elle est hospitalisée en médecine interne en CHU pour altération de son état général (AEG), perte de poids et persistance d’un syndrome inflammatoire. La radiographie révèle un niveau hydro-aérique au niveau de la prothèse de hanche et l’on suspecte une infection péri prothétique.
• Du 10 mai au 15 mai : Afin de préciser le diagnostic, elle est hospitalisée en unité des maladies infectieuses et tropicales du CHU. Une ponction de la collection péri-prothétique ne permet pas de confirmer le diagnostic d’infection. Une RCP est organisée. La patiente est alors asthénique mais apyrétique, non algique et elle marche normalement.
• Pendant le mois de juin : la patiente est hospitalisée en hôpital de jour des maladies infectieuses du CHU pour une réévaluation de son AEG et de sa perte de poids. Une scintigraphie osseuse et un scanner mettent en évidence un important épanchement péri prothétique sans signe de descellement de la prothèse. Un dosage du chrome et du cobalt sanguins est prescrit sans que le risque d’intoxication systémique soit évoqué. Des courriers sont faits aux différents médecins référents. La RCP conclut qu’il s’agit d’une métallose et non pas d’une infection. L’orthopédiste traitant confirme ce diagnostic à la patiente.
• Elle rentre à domicile sans comprendre réellement la nature de sa pathologie. Elle se rend de nouveau chez son médecin traitant pour vomissements, fatigue et poursuite de sa perte de poids: elle exprime sa peur d’être empoisonnée.
• En juillet : la patiente consulte un cardiologue de ville pour tachycardie, puis un psychiatre pour troubles de l’humeur.
• Les résultats sanguins des taux des métaux lourds (dosages effectués par le laboratoire national de référence, en dehors du CHU) révèlent un surdosage considérable (chrome = 1208,3 nmol/L (norme 1 - 5) (soit 62,81 μg/L); cobalt = 24 808 nmol/L (norme 0,3 -9) (soit 1463,2 μg/L)) mais ils ne sont pas transmis aux médecins référents.
• En août : au cours de sa cure thermale annuelle, la patiente exprime son asthénie et une grande anxiété.
• Pendant le mois de septembre : elle consulte une deuxième fois son cardiologue pour tachycardie puis un gastroentérologue pour des troubles digestifs importants. Les bilans sont négatifs. Elle consulte un ORL pour une perte soudaine de l’audition. Un aspect de peau d’orange de son dos et de ses jambes l’amène à demander l’avis d’un dermatologue de ville. Elle présente un comportement agressif inhabituel et son médecin traitant l’oriente vers un centre de santé mentale où son traitement est réadapté. La patiente décide de ne pas se rendre au rendez-vous de contrôle prévu en unité des maladies infectieuses et tropicales du CHU.
• En octobre : la patiente revoit son orthopédiste traitant qui élimine définitivement une infection de hanche. Il constate une aggravation de son état général, des troubles de l’audition et une sensation de soif intense. Une baisse de l’acuité visuelle est relevée par l’ophtalmologue de ville.
• En novembre : le médecin traitant est sollicité pour des acouphènes intolérables, des céphalées en casque, une éruption cutanée des membres inférieurs avec un prurit, des coliques et une grande anxiété. Il demande l’hospitalisation de la patiente pour troubles confusionnels et état général très critique. Lors du contact avec le CHU, les taux sanguins de métaux lourds sont alors pris en compte.
• Du 29 novembre au 01 décembre : la patiente est hospitalisée en médecine interne du CHU et le diagnostic d’intoxication systémique au chrome et cobalt est posé avec une suspicion de toxicité neurologique. Un traitement chélateur débute après avis du CAPTV qui demande une dépose urgente de la PTH.
• Du 03 janvier au 08 février : la patiente est hospitalisée en neurologie au CHU. Elle présente des signes de désorientation temporo-spatiale et des troubles confusionnels. Elle est opérée d’une dépose/repose de la PTH au bloc orthopédie. Les implants sont intégralement remplacés. Il existe un épanchement important de type métallose sans signe de descellement des implants. Le chirurgien constate que l’implant en inox de la tête fémorale est aplati et percé en son centre.
• La tête fémorale en métal déposée présente une usure dont le caractère est exceptionnel : elle est aplanie, percée en son centre et a perdu 18 grammes. Ceci explique l’intoxication systémique massive au chrome /cobalt et la collection péri-articulaire réactionnelle aux débris métalliques, la métallose. Celle-ci entre dans le cadre général des ARMD (adverse reaction to metaldebris). (Le cotyle en polyéthy-lène est recouvert de microparticules de céramique, lui conférant des propriétés abrasives).
• Sur le plan neurologique, on observe une anomalie des noyaux gris centraux évoquant une accumulation des métaux lourds; sur le plan ophtalmologique, une atteinte toxique rétinienne et du nerf optique s’intègrent à ce contexte. Une surdité bilatérale et une atteinte des processus mnésiques sont objectivés. Le traitement chélateur est poursuivi.
• En février et en mars : la patiente est hospitalisée en SSR pour un suivi de ses atteintes multiples et une prise en charge ré adaptative neurosensorielle. Une amélioration lente mais progressive des signes cliniques et biologiques est observée à partir de mars 2018. La question de la pertinence d’une nouvelle chélation est posée compte tenu du coût de ce traitement. L’éventualité d’un pré Alzheimer est évoquée en raison des troubles cognitifs et attentionnels persistants.
• Au mois de mai : à l’IRM cérébrale, la présence de métal est toujours détectée. La récupération est très lente avec suivi toxicologique, orthopédique et neurologique.

Analyse approfondie

Le Directeur des Soins, au vu des conséquences de cet incident, a demandé au Gestionnaire de Risques de procéder à une analyse de cette situation. Il souhaite comprendre comment un tel incident a pu se produire et si les moyens humains mobilisés étaient suffisants.
La méthode ALARM, recommandée par la Haute Autorité de Santé, est retenue.

Causes immédiates identifiées

• Érosion inhabituelle de la tête fémorale en métal, consécutive à des phénomènes abrasifs dans les suites du remplacement d’une prothèse totale de la hanche gauche en céramique.
• Retard au diagnostic (alerte non faite et/ou résultat biologique non visé) d’une pathologie très rare (intoxication au chrome et au cobalt).

Causes profondes

Barrières - Enseignements - Actions

Spécifique :
-    Définir le circuit des actions à mettre en place pour garantir la lecture des résultats anormaux de laboratoire et leur intégration au schéma de prise en charge diagnostique et thérapeutique (en tenant compte de la rotation des internes prescripteurs).
-    Préciser l’organisation des parcours de soins de patients « complexes » au sein du CHU et assurer les liaisons avec le médecin traitant ou référent-coordonnateur.
-    Nécessité impérieuse d’éviction urgente d’un DM à l’origine d’une intoxication systémique aux métaux lourds.

Commun :
-    Définir le circuit des alertes et la validation de la réception.
-    Rappeler l’obligation réglementaire de signalement au CAPTV des intoxications par métaux lourds.

Général :
-    Retour d’expérience à faire aux équipes de soins.
-    Retour d’expérience de la responsable de matériovigilance auprès de l’ANSM.
-    Retour d’expérience de la PRAGE auprès de la HAS et Orthorisq pour suivi d’une nouvelle «situation à risques» par les praticiens orthopédistes engagés dans l’accréditation.
-    Diffusion d’un retour d’expérience par publications multiples dans les revues spécialisées pour médecins généralistes, orthopédistes, neurologues, internistes et toxicologues. Une analyse complémentaire du profil de la coupe profonde du polyéthylène est proposée afin de faire évoluer les matériaux prothétiques (tribologie).

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2. Suivi des patients avec arthroplastie de hanche metal-metal et strategie de prise en charge des complications. O.Guyen, C. Tissot. Rev Med Suisse 2016 ; 12 : 2156-63
3. Cobalt toxicity after revision to a metal-on-polyethylene total hip arthroplasty for fracture of ceramic acetabular com-ponent. Andrew Harris, MD *, Joey Johnson, MD, P Kaveh Mansuripur, MD, Richard Limbird, MD. Arthroplasty Today 1 (2015) 89e91
4. Aseptic Lymphocyte-Dominated Vasculitis-Associated Lesion: A Clinicopathologic Review of an Underrecognized Cause of Prosthetic Failure . Tyler Steven Watters, MD Diana M. Cardona, MD K. Sunil Menon, MD, MPH Emily N. Vin-son, MD Michael P. Bolognesi, MD Leslie G. Dodd, MD
5. Am J Clin Pathol 2010;134:886-893
6. Les prothèses de hanche au cobalt sont-elles dangereuses ? Virginie Mistretta1a, William Kurth2b et Corinne Char-lier1c Med Sci (Paris) 2016 ; 32 : 732–738
7. ANSM / Surveillance des dispositifs médicaux implantables / Surveillance des prothèses de hanche
8. Modalités de suivi des patients porteurs de prothèse totale de hanche à couple de frottement métal-métal -Recommandations ANSM et SOFCOT (17/12/2014) (96 ko)
9. Haute Autorité de Santé. Prothèses totales de hanche à couple de frottement métal métal.Saint-Denis La Plaine : HAS ; 2013.
10. Particularités des reprises de prothèse totale de hanche céramique sur céramique. À propos de 50 cas, revus à plus de 5 ans. Xavier Buisson∗, Pascal Bizot. Revue de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique Volume 103, Issue 7, Supplement, November 2017, Page S89
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12. http://www.ccecqa.asso.fr/outil/gestion-des-risques/prage-retours-dexperiences