• 15 mars 2012, coloscopie pratiquée chez un homme de 62 ans en raison d’un HEMOCULT positif. Une lésion ulcéro-végétante, circulaire mais franchissable, de 4 cm de hauteur  est mise en évidence à 50 cm de la marge anale. L’examen anatomo-pathologique conclut : « adénome lieberkuhnien bien différencié, infiltrant pour le moins la musculaire muqueuse ».
• Le bilan d’extension (TDM) retrouve une lésion située au pôle inférieur de la rate mais pas de localisation hépatique ou pulmonaire. Les marqueurs tumoraux sont négatifs. Le chirurgien digestif consulté   proposait une résection colique gauche par voie cœlioscopique, acceptée par le patient. Le 23 mars, lors de la consultation préanesthésique, il était retrouvé des antécédents d’HTA traitée par Atacand® avec normalisation des chiffres tensionnels et la  notion d’ « asthme ». Le patient était classé ASA 3.

• Mercredi 28 mars, intervention en clinique : « (…) Volumineuse tumeur de l’angle colique gauche. Hémicolectomie gauche élargie au côlon transverse. Anastomose transverso-rectale latéro-terminale  par abord cœlioscopique (…) ». L’examen anatomo-pathologique conclut  à: « (…) Adénocarcinome colique moyennement différencié, infiltrant le muscle. Classification 2009  pT2  pNO. 0 ganglion sur 19 prélevés. Marges saines. Absence d’embols(…) ».
• A la sortie de l’intervention, le patient est transféré en unité de surveillance continue où, selon les protocoles en vigueur dans la clinique, la prise en charge est assurée par les anesthésistes alors qu’elle est normalement assurée par le chirurgien dans le cas d’un retour en service d’hospitalisation. Selon le compte-rendu d’hospitalisation rédigé  par  le chirurgien, « (…) Les suites opératoires sont simples à J1. La reprise du transit permet la reprise de l’alimentation. La sonde urinaire est retirée à J2  sans difficulté. NFS, hémostase, ionogramme, urée, glycémie  normaux (…) ».

• Vendredi 30 mars, à J2, le patient est transféré en service d’hospitalisation après avoir été examiné par le chirurgien et un anesthésiste. Selon le dossier infirmier : « (…) Malade très algique, calmé par la morphine SC et le paracétamol per os. Reprise de l’Atacand®. Transit : uniquement des bruits hydroaériques. Diurèse inconnue. Apyrétique (…) ».

• Samedi 31 mars, dans la matinée de J3 (samedi), le chirurgien  examine le patient et considérant son état comme satisfaisant, demande que l’alimentation soit élargie à « normal léger ».

• • à 13hoo, le chirurgien quitte la clinique, remplacé par le chirurgien de garde (non présent sur place). Il n’y a aucune transmission entre les deux praticiens quant aux problèmes éventuellement posés par les opérés du chirurgien et notamment le patient.
  • Samedi dans l’après midi, il est mentionné sans le dossier infirmier que le patient a vomi à trois reprises un liquide marron d’odeur légèrement fécaloïde. Par ailleurs, il est un peu ballonné et n’émet que peu de gaz. Une tachycardie est également notée Ces faits avaient été signalés à l’anesthésiste et au chirurgien de garde sans que des prescriptions soient faites.
  • Ultérieurement, l’anesthésiste occupé au bloc, déclare avoir demandé que soit contacté le chirurgien de garde. Ce dernier dit ne pas se souvenir d’avoir reçu un appel concernant le patient.
  • A 23h3o, deux autres vomissements surviennent. L’anesthésiste de garde prévenu prescrit par téléphone de l’ondansétron ainsi que du Lexomil® pour calmer l’anxiété du patient qui n’arrive pas à dormir.

• Dimanche 1 Avril à 02hoo, le patient se plaint d’un hoquet.

• • le matin il est noté dans le dossier infirmier : « (…) Absence de vomissement,  diminution  des douleurs, le patient  s’est promené (…) ». En revanche, les feuilles de surveillance mentionnent la persistance d’une tachycardie (valeur ?) et l’apparition d’une hypothermie à 36.5°C, puis 35.8°C dans la soirée.
  • En soirée, la fille du patient trouve son père « ballonné, oppressé et fatigué ».
  • Le chirurgien de garde déclarait avoir fait, ce dimanche matin, la visite des patients hospitalisés en compagnie d’une infirmière. Celle-ci l’informait de la date et de la nature de l’intervention qu’ils avaient subie. Il ne gardait aucun souvenir de sa visite auprès de ce  patient.

• Lundi 2 avril à 7h30 (J5), le chirurgien se rend dès son arrivée auprès de son patient qu’il trouve au fauteuil. Il est polypnéique mais dit avoir passé une nuit « à peu près correcte », ne pas avoir vomi mais ne pas vouloir s’alimenter. Le chirurgien trouve l’abdomen distendu « comme on peut le voir après une colectomie majeure », mais souple. Lors de l’expertise, le chirurgien dit  avoir ignoré au moment de sa visite les vomissements du patient pendant le week-end. Compte- tenu de la polypnée, il demande à l’infirmière de prendre l’avis d’un anesthésiste.

• Malgré la poursuite des mesures de réanimation et  la prescription d’une antibiothérapie probabiliste, le patient décédait dans la soirée du 3 avril (J 6). 

• • à 11hoo, l’anesthésiste le trouve ballonné et essoufflé mais, informé du passage du chirurgien le matin, il n’envisage pas de prescription particulière qu’il estime « de la seule compétence de ce dernier, comme la pose d’une sonde gastrique, la demande d’explorations complémentaires, voire une reprise chirurgicale ».
  • Rappelé  avant 13hoo car le patient  disait avoir du mal à respirer (SaO2 à 95 %), il prescrit, par téléphone, une oxygénothérapie à 3 l/min et une radiographie pulmonaire.
  • Cet examen est réalisé vers 13hoo mais ne sera pas vu par l’anesthésiste qui avait alors quitté l’établissement.
  • A 14hoo, le patient se sentant toujours oppressé, l’infirmière appelle l’anesthésiste  qui avait été  de garde pendant le week-end. Celui-ci ne pouvant se déplacer (occupé au bloc) prescrit 2 bouffées de Ventoline® et « répercute » l’appel sur l’anesthésiste qui devait assurer la garde d’anesthésie ce même jour.
  • Ce dernier étant également en charge d’une intervention, il demandait à un quatrième anesthésiste d’aller voir « ce patient dont on parlait depuis ce matin en raison de ses problèmes respiratoires ».
  • Arrivé  auprès du patient cet anesthésiste le trouve«  conscient, ballonné et marbré ». L’infirmière est en train d’essayer de mettre en place une sonde gastrique. A 14 h 20, elle avait appelé le chirurgien en raison de l’apparition de marbrures. Ce dernier avait prescrit un bilan biologique et la pose d’une sonde gastrique.
  • Comme la mise en place de celle-ci ne s’avérait pas possible en raison d’une difficulté à franchir les fosses nasales, l’anesthésiste demandait que la manœuvre soit arrêtée. Mais simultanément, survient un vomissement  suivi de convulsions. L’absence de pouls carotidien confirme l’arrêt cardiaque. Une réanimation est immédiatement entreprise : massage cardiaque externe, intubation trachéale pour ventilation assistée, administration d’adrénaline puis de noradrénaline. Mais la reprise d’une activité cardiaque sinusale n’est obtenue qu’au bout d’une quinzaine de minutes.
  • A 15h12, le patient est admis en SSPI sous ventilation mécanique, sédation par Diprivan® et Tracrium®, perfusion continue d’adrénaline et de noradrénaline par cathéter veineux jugulaire interne et en hypothermie (35 3°C).
  • A 16h30, un examen TDM thoraco-abdomino-pelvien prescrit par le chirurgien, montre : « (…) Absence d’argument en faveur d’une embolie pulmonaire. Atélectasie postéro-basale bilatérale. Absence d’épanchement liquidien intra- abdominal. Occlusion intestinale intéressant le grêle et s’étendant jusqu’aux premières anses iléales avec un cadre colique  non dilaté…(…) ».
  • A 17h30, en raison de la sévérité du choc, le chirurgien décide de réintervenir par cœlioscopie  à la recherche d’un mécanisme pouvant expliquer l’occlusion du grêle (la sonde gastrique avait, alors, donné 700ml mais la diurèse  était nulle) : « (…) Distension majeure du grêle. Anastomose colo-rectale d’aspect normal. Absence d’épanchement intra-péritonéal. Côlon d’aspect normal ainsi que sa vascularisation. Grêle distendu mais d’aspect macroscopique normal. Déroulement du grêle à partir de la valvule de Bauhin aboutissant à  une transition grêle plat- grêle dilaté sans mécanisme occlusif par bride ou adhérence (…) » Le chirurgien conclut à un iléus paralytique probablement d’origine médicale (à noter l’absence d’ionogramme sanguin depuis J1).
  • A 18 h 40, le patient est transféré par le SAMU dans le service de réanimation du centre hospitalier. Le bilan à l’admission conclut à « (…) Défaillance multiviscérale caractérisée par un syndrome de détresse respiratoire aiguë, une insuffisance rénale anurique, une souffrance myocardique, une altération de la fonction hépatique et une acidose majeure. L’impression est celle d’un état septique  grave (…) ». A noter,  l’absence de germe retrouvé dans le sang, le liquide d’aspiration bronchique ou le liquide intra-péritoneal.

 Saisine de la CRCI, en mai 2013, par les ayants droits du patient  pour obtenir

l’indemnisation du préjudice qu’ils avaient subi.

JUGEMENT

Expertise (décembre 2013)

Pour les experts, l’un chirurgien viscéral exerçant en libéral et l’autre,  praticien hospitalier en anesthésie-réanimation, la séquence chronologique était la suivante : « (…) une occlusion postopératoire dont la persistance avait conduit à l’accumulation de liquide.

• dans les intestins d’où une hypovolémie retentissant sur la circulation sanguine et une distension abdominale diminuant l’efficacité de la respirationdans l’estomac d’où les vomissements
• un vomissement de grande abondance, provoqué vraisemblablement par un réflexe nauséeux, lors d’une tentative (tardive)  de mise en place d’une sonde gastrique sur un estomac plein
• une inhalation gastrique au moment de ce vomissement ayant provoqué
• un arrêt cardiaque suivi d’une insuffisance multiviscérale en raison du délai à récupérer un rythme cardiaque sinusal (quinze minutes au moins) et de la nécessité de recourir à de fortes doses d’adrénaline, responsable du décès (…) »

Les experts rappelaient que : « (…) La paralysie de la motricité intestinale est un événement constant après chirurgie abdominale. On parle d’iléus postopératoire dont la durée est en règle inférieure à trois jours. La voie cœlioscopique  permet, en règle, de diminuer la durée de l’iléus à 24 heures. Au-delà de ce délai, se pose le problème de son origine, simple occlusion fonctionnelle prolongeant l’iléus ou bien occlusion symptomatique d’une  complication intra-abdominale (péritonite, bride ou adhérence,  hernie interne) …

Chez le patient, le diagnostic d’occlusion intestinale était acquis dès le samedi 31/03/2012) (J3) en raison d’une distension abdominale, de l’absence de gaz et de cinq vomissements  dont trois qualifiés d’une odeur fécaloïde. Cette occlusion s’accompagnait d’une tachycardie, un premier signe de sa mauvaise tolérance. A cette date, la mise en place d’une sonde gastrique s’imposait : elle aurait permis de réduire le contenu de l’estomac, voire de le vider, diminuant ainsi le risque de vomissement ou en limitant l’abondance. Le patient était devenu essoufflé dans la soirée du 31/03/2012. Il l’était encore le 01/04/2012 (J4)  toute la journée (même s’il avait pu déambuler), et aussi le02/04/2012 (J5) au matin : c’était à chacun de ces moments un argument supplémentaire pour mettre en place la sonde gastrique car cet essoufflement traduisait la mauvaise tolérance clinique  de l’occlusion. La mise en place de la sonde a été ʺ tentéeʺ tardivement alors que l’estomac était en grande distension provoquant un vomissement  de grande abondance avec les conséquences que l’on sait (…) »

Les experts en déduisaient que : « (…) Le patient n’avait pas bénéficié d’une surveillance postopératoire attentive et diligente. Le fonctionnement de l’équipe médicale devait être critiqué :

• dans la journée du 31/03, si l’anesthésiste de garde, sollicité mais indisponible, avait demandé bien normalement que soit joint le chirurgien de garde, il ne s’était pas assuré  que cela avait été fait 
• dans la matinée du 02/04/2012, l’anesthésiste appelé auprès du patient, malgré ses constatations, ne s’était pas mis  en rapport avec le chirurgien 
• puis, le même anesthésiste, avant de quitter la clinique,  n’avait effectué aucune transmission à ses collègues (anesthésistes et chirurgien) alors qu’informé des nouvelles difficultés du patient, il avait été amené à prescrire une oxygénothérapie et une radiographie pulmonaire (…) ».

 Pour les experts, la perte de chance d’éviter l’inondation bronchique en posant une sonde naso-gastrique le 31 ou au plus tard le 2 avril au matin, était de 80 %.

Cette perte de chance était imputable pour :

• 1/3  au chirurgien du patient en raison de sa conduite  dans la matinée du 02/04/2012,
• 1/3  à l’anesthésiste appelé auprès du patient dans la matinée du 02/04/2012
• 1/6 au chirurgien de garde pour sa conduite le 01/04/2012,
• 1/6 à l’anesthésiste de garde pour sa conduite le 31/03/2012.

En revanche, ils estimaient que : « (…) La responsabilité de la clinique ou du centre hospitalier où le patient avait été transféré, n’était pas engagée car on ne pouvait mettre en évidence aucun dysfonctionnement de ces deux établissements dont le personnel soignant n’avait , par ailleurs, commis aucun manquement(…) »

Avis de la CRCI (février 2014)

La CRCI  reprenait, en tous points, les conclusions des experts.

• Sur le site de La Prévention Médicale, il est possible d’accéder en sélectionnant l’onglet « Revues de question  » à une analyse complète de littérature en lien avec ce cas : « Sur-risques le week-end, la nuit, l’été, avec les apprenants »

• Cette observation confirme, si besoin était, les conclusions de deuxarticles de GHAFERI et al (1,2) , souvent cités.Dans le premier publié en octobre 2009 (1), ces auteurs avançaient l’hypothèse que  la diminution de la mortalité post opératoire ne dépendait pas nécessairement de la baisse du nombre des complications  postopératoires mais de la précocité et de la qualité de leur prise en charge. Dans le second, publié en décembre 2009 (2), ils confirmaient cette hypothèse par une étude ayant inclus tous les patients medicare ayant subi en 2005-2006 l’une des 6 interventions majeures suivantes : pancréatectomie, oesophagectomie, cure d’anévrysme de l’aorte abdominale, pontage coronarien, remplacement de valve aortique ou mitrale. Les hôpitaux étaient classés, en fonction de leur mortalité postopératoire, en 5 groupes  d’effectifs  équivalent. L’étude consistait à comparer la fréquence des complications postopératoires et  les conditions de leur prise en charge entre  les 20 %  d’hôpitaux ayant la plus faible mortalité  postopératoire  («best ») et les 20 %  ayant la plus élevée (« worst »). Pour les 6 opérations, les plus mauvais hôpitaux avaient une mortalité  2,5 fois supérieure à celle des meilleurs établissements (8% vs 3%). Cependant le taux de complications postopératoires était similaire (36,4% vs 32,7%) dans les deux groupes. Seuls les taux de détection et  de récupération de ces complications étaient différents, de 16,7% dans les bons hôpitaux et de 6,8% dans les mauvais.

Dans le cas rapporté, si, dès l’appel téléphonique de l’infirmière pour signaler les vomissements à odeur fécaloïde du patient (samedi après-midi), une sonde d’aspiration gastrique avait été mise en place,  geste éventuellement suivi d’un examen TDM abdominal si l’état du patient ne s’était pas rapidement amélioré,  avec une possible réintervention en fonction des résultats de l’examen radiologique, le patient aurait vraisemblablement survécu.

Le lundi après-midi, les mêmes actes (pose d’une sonde d’aspiration gastrique, examen TDM abdominal, réintervention) n’ont pu empêcher le décès du patient  car ils ont été mis en œuvre  48  heures après  l’apparition des signes cliniques qui permettaient d’affirmer le diagnostic d’occlusion.

Bibliographie                                                                                                                                                           

GHAFERI A A, BIRKMEYER J D, DIMICK J B. Variation in hospital mortality associated with inpatient surgery. N Engl J Med 2009; 361 : 1368-75

https://umchop.org/pdf/variations/variation.pdf

 GHAFERY A A, BIRKMEYER J D, DIMICK JB.    Complications, failure to rescue, and mortality with major inpatient surgery in medicare patients. Ann Surg 2009; 250 : 1029- 34

 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19953723