• Dans un premier temps, l’infirmière de l’établissement procède à un nettoyage de la plaie à l’eau du robinet et applique une compresse.  
• Son père vient chercher la blessée et l’emmène au centre hospitalier.  
• L’urgentiste fait réaliser des radiographies qui s’avèrent normales.  
• Cette plaie dorsale franche de l’extrémité de l’index droit semble initialement superficielle mais à l’exploration le médecin note un déficit de l’extension P2/P3 en faveur d’une atteinte du tendon extenseur. L’urgentiste l’adresse au chirurgien de la clinique la plus proche.  
• 12h00 L’élève arrive à la clinique apyrétique. On lui demande de prendre une douche à la bétadine et elle subit une intervention le jour même vers 16 heures.  
• 16h00 intervention - La préparation cutanée relatée par les fiches d’observation infirmières est satisfaisante. Le compte rendu opératoire précise : « Plaie D2 de la main droite. Section de l’extenseur. Anesthésie générale. Garrot pneumatique. Parage de la plaie. Suture du tendon. Arthrodèse P2/P3 sur broche….Pansement simple ». La fiche d’anesthésie mentionne une antibiothérapie par Cefazoline® 2 gr. - Les suites sont simples et elle sort le lendemain après réfection du pansement.  
• Le prochain rendez-vous pour l’ablation des broches est fixé à un mois.  
• Il est prévu des pansements tous les deux jours par une infirmière. Les pansements consistent en un nettoyage au sérum physiologique unidose et l’application de tulle bétadiné autour de la broche. Selon les dires de la blessée, la broche faisait issue à l’extrémité de la pulpe de P3. Elle n’a pas eu de fièvre en post opératoire. Les douleurs, présentes les trois premiers jours, se sont progressivement estompées.  
• Avant l’ablation du matériel, la cicatrice aurait été croûteuse « avec des petits points blancs », sans écoulement. - Nous ignorons les constatations du chirurgien qui ne fournit aucun dossier manuscrit.  
• Décembre : la broche est retirée en ambulatoire, à la date prévue, fin décembre. Le compte rendu opératoire précise : «Anesthésie générale, garrot pneumatique. Ablation du matériel. Prélèvement sur écouvillon. Lavage abondant. Fermeture en deux plans. Pansement simple ». - Une antibioprophylaxie par Augmentin ®2 gr est réalisée. - Des radiographies sont pratiquées avant sa sortie et le compte rendu conclut : « Contrôle post traumatique. A confronter aux données orthopédiques ». - Sortie avec une prescription de Doliprane®, Apranax® et Augmentin® (2 grammes par jour pendant dix jours). - Le prélèvement bactériologique per opératoire, disponible deux jours plus tard, un 24 décembre, met en évidence un Aeromonas Aerophila. Il est noté sur ce prélèvement la mention « phlegmon » et le fait que le chirurgien a été informé du résultat. Le germe est résistant à amoxicilline, cefalotine, ticarcilline et sensible à tous les autres antibiotiques testés.  
• Bien que le rendez-vous programmé de consultation ait été fixé un mois après l’ablation des broches, la mère de la blessée, pharmacienne, demande un rendez-vous rapide après la fin des antibiotiques car la cicatrisation ne lui semble pas satisfaisante.  
• Au vu de la plaie, le chirurgien décide de changer l’antibiothérapie (de toute façon, le germe est résistant à l’Augmentin®) et il prescrit de la Pyostacine ® 6 comprimés par jour pendant 10 jours (antibiotique non testé sur l’antibiogramme).  
• Au nouveau rendez-vous 15 jours plus tard, fin janvier, le doigt aurait cicatrisé mais aurait été violacé et rouge.  
• Le chirurgien demande à la revoir trois mois plus tard avec des radiographies de contrôle.  
• Une consultation a lieu en fait deux mois plus tard, en mars. Une photographie pratiquée la veille montre une clinodactylie au niveau de l’interphalangienne distale et un élément blanchâtre dorsal sur l’interphalangienne.  
• Le chirurgien demande radiographie, IRM et scintigraphie osseuse.  
• Ces examens sont effectués dans les jours suivants. - La scintigraphie (technique ?), du fait de la faible intensité des anomalies n’est pas en faveur d’une ostéite aiguë ….sans pouvoir éliminer un foyer infectieux à bas bruit. - La radiographie montre une ostéolyse de la majeure partie de la troisième phalange et des 2/3 de la deuxième phalange. - L’IRM est en faveur d’une ostéite évoluée des deux dernières phalanges compliquée d’un effondrement du bord latéral de l’extrémité distale de la deuxième phalange.  
• Ayant pris connaissance de ces résultats, le chirurgien l’adresse à un infectiologue. Le courrier en réponse de celui-ci indique notamment :… « la cicatrisation a été lente sans argument macroscopique pour une fistule. Elle est maintenant obtenue depuis deux semaines. A l’examen, aucun syndrome inflammatoire et cicatrice fermée. Sur le plan évolutif, déformation récente avec bascule latérale interne de la phalange. Radiologiquement à 1 mois, (le jour de l’ablation de la broche), il existait déjà un début de lyse de la première phalange …qui s’est nettement aggravée avec une atteinte de la deuxième phalange en faveur d’une ostéite chronique. En conclusion : discordance clinique du fait de la cicatrisation et de l’absence de signes locaux et radiologique ». Il propose, en l’absence de clichés intermédiaires, de la revoir trois semaines plus tard, en évoquant la suite du parcours chirurgical qui serait formelle si un écoulement réapparaissait.  
• Les parents décident de prendre un autre avis auprès d’un chirurgien qui réalisera à distance une arthrodèse en deux temps (voir l'expertise judiciaire pour les détails).

Ce matériel est réservé à un usage privé ou d’enseignement. Il reste la propriété de la Prévention Médicale, et ne peut en aucun cas faire l’objet d’une transaction commerciale.

EXPERTISE JUDICIAIRE (2011)

Lors de l’expertise, le chirurgien incriminé est absent.

L’expert n’a reçu ni courrier, ni observation médicale ni la trace de consentement éclairé (enfant mineur) mais l’intervention était urgente et indispensable.

L’expert, chirurgien orthopédiste, relève qu’il n’y a pas eu de radiographie ni après la première intervention ni avant la deuxième. Le chirurgien n’a pas revu sa patiente entre les deux interventions alors qu’il s’agissait d’une plaie tendino-articulaire. Au décours immédiat de l’ablation de la broche, l’expert qualifie le « compte rendu » du radiologue de « peu conforme à la réalité ». Il confirme la présence d’une image ostéolytique de la corticale de la deuxième phalange et l’impression d’une ostéolyse centro-médullaire de P2 et de P3, probablement autour de la broche qui n’est plus présente.

Le chirurgien n’a pas pris en compte cette radiographie. L’analyse de cette radiographie aurait dû conduire à une intervention rapide de mise à plat de cette ostéoarthrite.

Le germe n’était pas sensible à l’antibiothérapie par Augmentin® prescrite en post opératoire et la Pyostacine®, non testée sur l’antibiogramme, est un antibiotique habituellement inactif sur ce type de germe.

La radiographie de contrôle et l’IRM, deux mois après l’ablation de la broche, confirment l’ostéoarthrite interphalangienne distale avec  ostéolyse de la majeure partie de la troisième phalange et des 2/3 de la deuxième phalange.

Le deuxième chirurgien consulté à l’initiative de la famille mi-mars écrit à l’infectiologue « … cette ostéite de P2 /P3 nécessite une reconstruction en deux temps ; je suis tout à fait d’accord avec toi pour un Masquelet. Sur le plan infectieux, bien évidemment si cette ostéite est évolutive, il faudra intervenir rapidement. Par contre, si les lésions sont stabilisées, on peut se permettre d’attendre encore d’autant plus que cette lycéenne doit passer son baccalauréat et préférerait attendre. Je te laisse donc en discuter avec elle et sa mère et de me la réadresser si tu penses qu’il y existe encore des signes évolutifs infectieux».

Il écrit également au médecin traitant : « ….il y a une destruction osseuse majeure et une destruction articulaire complète. Nous nous acheminons vers la réalisation d’une arthrodèse en position d’extension avec correction de la déviation actuelle. Pour des raisons de sécurité, cette intervention sera réalisée en deux temps avec dans un premier temps la réalisation d’un lambeau de couverture et la mise en place d’un spacer en ciment à la Gentamycine®et dans un deuxième temps la réalisation d’une greffe osseuse…. ».

Le bilan sanguin, demandé par l’infectiologue montre 9948 leucocytes avec 75% de PNN, une CRP à 0,2, une VS à 5 et 10. Quinze jours plus tard, les leucocytes sont à 5769/mm³ et la CRP normale.

Les radiographies début avril, trois semaines après les précédentes montrent une absence de progression de l’ostéolyse et une image de reconstruction osseuse pouvant être évoquée.

Le chirurgien constate que la cicatrisation n’est pas définitivement obtenue (croûte qui se renouvelle) et en propose de continuer la surveillance radio-clinique jusqu’aux épreuves du baccalauréat.

Cinq semaines plus tard, « la plage d’ostéolyse de P2 est toujours parfaitement limitée. Celle de P3 est moins marquée au niveau de la diaphyse en partie comblée par du matériel de densité osseuse. La bascule radiale de P3 ne s’est pas accentuée ».

L’expert confirme cette interprétation montrant un aspect de reconstruction osseuse avec une clinodactylie importante de l’ordre de 30°.

Elle est opérée fin juin et débute une double antibiothérapie : Ciflox® 500 mg (1 comprimé matin et soir) et Rocéphine ®  2 gr (en IV lente) pendant dix jours.

Les prélèvements per opératoires retrouvent l’aeromonas hydrophila et également du staphylocoque coagulase négative. Les deux germes sont sensibles à l’antibiothérapie prescrite.  Elle poursuit une antibiothérapie (remplacement de la Rocéphine® par du Bactrim® au bout de dix jours) jusqu’à la nouvelle intervention,  cinq semaines plus tard. Les prélèvements sont négatifs. L’antibiothérapie arrêtée trois semaines plus tard (allergie à la Rocéphine ®). L’évolution, sous surveillance, est favorable, le matériel d’ostéosynthèse retiré dans les délais prévus.

Elle garde un ongle en griffe modérée conséquence du raccourcissement osseux (12 mm), une ankylose interphalangienne distale avec un déficit d’enroulement du doigt qui peut néanmoins effectuer la pince unguéo-unguéale.

Pour l’expert, dans le cas présent, l’origine de l’infection ne peut être déterminée.

Elle peut avoir été contractée par les ciseaux (souillés), le lavage sous la plaie du robinet par l’infirmière scolaire. Elle ne peut être imputée de façon certaine au chirurgien. Le parage et la toilette d’une plaie articulaire et tendineuse peuvent laisser persister ce type de germe avec évolution d’une infection à bas bruit. Rien ne permet d’affirmer qu’il s’est agi d’une infection nosocomiale.

Le germe en cause peut être responsable d’infection grave, consécutive à un contact post traumatique ou avec de l’eau douce contaminée. Généralement ce germe se manifeste par une progression rapide de l’infection avec formation de gaz dans les tissus mous typiquement associé à un traumatisme aquatique. Mais ce germe peut se rencontrer dans des traumatismes non aquatiques. Le cas de cette patiente montre que ce germe peut revêtir d’autres aspects cliniques.

La prise en charge chirurgicale a été inadaptée. Elle a été à l’origine d’une perte de chance de conserver une articulation interphalangienne distale fonctionnelle.

Le traitement d’une ostéoarthrite est essentiellement chirurgical avec une antibiothérapie adaptée aux résultats des prélèvements bactériologiques. Une reconstruction en deux temps est de mise lorsque l’ostéoarthrite entraine une perte de substance, nécessitant une reconstruction osseuse secondaire par greffe.

Une intervention chirurgicale réalisée le plus précocement possible aurait permis d’écourter cette évolution et de diminuer les dégâts articulaires.

Les postes des préjudices en relation avec cette infection sont à rapporter pour moitié au traumatisme et pour moitié aux soins inadaptés.

DECISION JUDICIAIRE (2013)

Au moment de l’accident, la « gardienne » des ciseaux, coupait une feuille. Les ciseaux étaient donc en mouvement et le tribunal reconnait une présomption de responsabilité. Le fait pour la victime de faire un mouvement, même brusque, n’est pas constitutif d’une cause étrangère susceptible d’exonérer, totalement ou partiellement, le gardien des ciseaux de sa responsabilité. La responsabilité du traumatisme est de la moitié des séquelles.

La responsabilité du chirurgien est retenue pour la moitié des préjudices.

A titre principal, la compagnie d’assurance de la lycéenne est condamnée à une indemnisation de 13 477 € (et au remboursement des tiers payeurs pour un montant de 4 131 €), celle du chirurgien à une indemnisation de 8 239 € (et au remboursement des tiers payeurs pour un montant de 2131 €).

Actuellement, il est peu fréquent que la responsabilité d’un chirurgien soit reconnue dans la prise en charge d’une infection ostéoarticulaire, y compris lors d’évolution à bas bruit.

L’absence de tout dossier et d’explications satisfaisantes de ce chirurgien confirmé ne permettent pas de déduire les raisons exactes de ce suivi décousu et mal adapté à la situation et de connaitre avec précision la part de l’organisation personnelle du chirurgien ou institutionnelle qui intervient dans cette affaire.