• Le motif de la consultation est l'apparition d'une gêne respiratoire depuis quelques jours associée à une grande fatigue. Depuis 2001, ce patient est traité pour une HTA. En 2011, il avait subi un test d'effort négatif et en 2013, une coronographie normale.

• Devant la constatation d'une arythmie rapide, le médecin traitant téléphone au cardiologue habituel du patient pour qu'il le reçoive rapidement.

• Le cardiologue confirme le diagnostic de tachy-arythmie par fibrillation auriculaire. Il prescrit un traitement anticoagulant par Xarelto^® (15 mg/j), double la dose de Cardensiel^® (ß-bloquant, de 1,25 à 2,5 mg/j) et demande au patient de le revoir dans un mois.

• Le 23 décembre, en l'absence de ralentissement du rythme cardiaque (150/min) et en raison d'une insuffisance cardiaque authentifiée par une augmentation du BNP (Peptide Natriurétique de type B) à 406 pg/ml (normal ≤ 100 pg/ml), le cardiologue arrête l'Amlor^® (inhibiteur calcique), augmente à nouveau la dose de Cardensiel^® portée à 10 mg/j et institue un traitement par Cordarone^® à une dose de charge de 600 mg/j (200 mg x 3) ainsi que par Lasilix® à 40 1c/j pendant 8 jours, puis 1/2 c/j. Il poursuit le traitement par Hytacand^® (hypotenseur) et Xarelto^®. L'ordonnance est prescrite pour un mois. Le cardiologue demande à nouveau au patient de revenir le voir dans un mois pour adapter son traitement ou envisager un choc électrique externe. Sa proposition d'une hospitalisation est refusée par le patient.

• Le même jour, le pharmacien délivre les médicaments au patient selon l'ordonnance du cardiologue.

• Le 24 décembre (le lendemain), le médecin traitant rédige une ordonnance identique à celle du cardiologue mais pour trois mois, (en modifiant, toutefois, la dose de charge de Lasilix^® prescrite la veille). Il demande au patient de faire faire un bilan thyroïdien dans un mois et de revoir son cardiologue à cette date.

• Dans les jours suivant, l'état du patient ne s'améliore pas et il refuse de participer aux fêtes familiales de fin d'année en raison d'une dyspnée persistante associée à une baisse de l'état général.

• Le 4 février 2015, le pharmacien fait un premier renouvellement de l'ordonnance rédigée par le médecin traitant.

• Le 20 février, nouvelle consultation du médecin traitant qui rédige une ordonnance identique à celle du 24 décembre 2014 avec toujours 600 mg de Cordarone^® par jour, renouvelée pour 3 mois, en vue d'un futur voyage envisagé par le patient (mais qu'il annulera en raison de son état de santé). Il conseille au patient de reconsulter son cardiologue.

• Le 2 mars, le pharmacien délivre au patient les médicaments conformément à l'ordonnance du 20 février.

• Le 13 mars, nouvelle consultation du médecin traitant en raison d'une bradycardie. Ce dernier diminue la dose de ß-bloquant et déclare, lors de l'expertise, avoir fortement incité le patient à retourner voir son cardiologue : « Je ne veux plus te voir si tu ne retournes pas voir ton cardiologue ».

• Aux dires de sa famille, le patient ne sortait plus de chez lui, tellement il était fatigué.

• Le 18 avril, le pharmacien effectue un premier renouvellement de l'ordonnance du 20 févier.

• Le 18 mai, le patient est amené, sans rendez-vous, par un ami chez son médecin traitant. Celui-ci constate un essoufflement important et compte-tenu de la survenue d'un malaise (sans perte de connaissance) au cours de la consultation, il décide, après avoir téléphoné au cardiologue, d’hospitaliser le patient dans le service de soins continus d'une clinique proche. Le patient s'y rend par ses propres moyens, à pied, accompagné par son ami.

• A l'admission, il est constaté une bradycardie à 38/min et une hypotension à 90/59 mmHg. Après arrêt du Cardensiel^® et de la Cordarone^®, le patient est mis sous Isuprel^® avec un début d'amélioration.

• Le 19 mai au matin, défaillance respiratoire brutale entraînant la mise sous ventilation assistée avec transfert dans le service de réanimation du centre hospitalier.

• Le diagnostic posé sur l'examen TDM thoracique était celui de SDRA (Syndrome de Détresse Respiratoire Aiguë) en raison d' «opacités pulmonaires bilatérales, (condensations alvéolaires gravito-dépendantes et plages en verre dépoli supérieures avec infiltrations sous-pleurales». Absence d'adénopathies médiastinales, d'épanchement pleural. Pas d'argument en faveur d'une embolie pulmonaire.

• Les mises en culture bactériologiques (lavages broncho-alvéolaires, hémocultures,...) restaient, toutes, stériles.

• Après une amélioration par cures de décubitus ventral et malgré l'instauration d'une corticothérapie pour suspicion d'intoxication par la Cordarone^®, une nouvelle dégradation de l'état du patient survenait avec apparition d'un syndrome de défaillance multiviscérale.

• Le 16 juin, décès. Absence d'autopsie ou de prélèvement post mortem.

Saisine de la CCI par les proches du patient pour obtenir réparation du préjudice subi (mars 2016).

Ce matériel est réservé à un usage privé ou d’enseignement. Il  reste la propriété de la Prévention Médicale, et ne peut en aucun cas faire l’objet d’une transaction commerciale.

1. Lisez en détail le cas clinique.
2. Oubliez quelques instants cette observation et rapportez-vous au tableau des barrières, identifiez les barrières de Qualité et sécurité que vous croyez importantes pour gérer, au plus prudent, ce type de situation clinique. Le nombre de barrières n’est pas limité.
3. Interrogez le cas clinique avec les barrières que vous avez identifiées en 2 ; ont-elles tenu ?
4. Analysez les causes profondes avec la méthode ALARM.

L’expert chirurgien vasculaire confirmait que : « (...) Le décès du patient était lié à la toxicité pulmonaire de la Cordarone^®. La dose quotidienne et la durée d'exposition sont des éléments majeurs dans l'apparition de l'atteinte pulmonaire liée à ce médicament : en cas de dose inférieure à 200 mg/j, il y a moins de 1 % d'atteinte pulmonaire, lorsque la dose est inférieure à 400 mg/j, le risque est proche de 5 % et si elle est égale à 600 mg/j, il dépasse 30 %.

Les principaux signes cliniques de cette intoxication sont la dyspnée et l'extrême fatigue, comme s'en plaignait le patient. Les signes radiologiques sont variés et peu spécifiques, avec des stries, des opacités réticulaires et des aspects de fibrose diffuse, comme retrouvés sur le scanner du 19 mai 2015. Par ailleurs, dans les formes graves d'intoxication avec tableau de SDRA, l'origine infectieuse est éliminée par la négativité des données bactériologiques, ce qui était le cas chez le patient.

Ce dernier ayant été soumis du 23 décembre 2014 au 18 mai 2015 à des doses massives de 600 mg/j de Cordarone^®, l'imputabilité de ce surdosage au long cours dans la survenue de cette pneumopathie est hautement probable, même s'il n'y a pas eu de confirmation par des biopsies ou des prélèvements autopsiques.

Le médecin traitant est totalement responsable de cette évolution fatale.

• Il s'est contenté de renouveler, à deux reprises, l'ordonnance initiale du cardiologue avec la dose de charge de 600 mg/j de Cordarone^®. Ces deux ordonnances de 30 jours ont été renouvelées deux fois chacune.
• Il n'a pas réagi devant l'apparition et l'aggravation progressive de la dyspnée et de l'altération de l'état général du patient.
• Il déclare avoir demandé au patient de diminuer les doses à partir du 20 février 2015 mais il n'y a aucune preuve écrite de cette prescription.
• Il affirme avoir conseillé à plusieurs reprises au patient de revoir son cardiologue : pourquoi alors ne l'a-t-il pas lui-même appelé pour prendre rendez-vous, comme il l'avait fait initialement le 21 novembre 2014 puis le 18 mai 2015 ?

Au total, le médecin traitant s'est rendu coupable à la fois d'une erreur de prescription et d'une négligence thérapeutique, entraînant une perte de chance fautive de 30 %, correspondant au pourcentage de risque de survenue de pneumopathie aux doses de 600 mg/j de Cordarone^®. (...) »

Concernant le pharmacien, l'expert considérait que : « (...) Sa responsabilité était engagée, en tant que dispensateur de médicament, dernier verrou de la chaîne, selon l'article 4235-48 du Code de la Santé Publique qui impose aux pharmaciens de contrôler et d'analyser la prescription médicale. Il avait reconnu avoir délivré les ordonnances renouvelées du médecin traitant, car son logiciel d'alerte n'avait pas réagi au renouvellement de doses de charge de Cordarone^® mais affirmait avoir depuis remédié à ce problème informatique (...) »

Par ailleurs, l'expert excluait toute responsabilité du cardiologue : « (...) Il avait prescrit le traitement adéquat pour une fibrillation auriculaire, dans les temps et les règles de l'art. Il devait revoir le patient après quelques semaines pour adapter le traitement. Il ne l'a jamais revu et n'a pas été contacté à son sujet par le médecin traitant. Il n'y a donc aucune faute médicale à retenir à son encontre (...) ».

Se fondant sur les conclusions du rapport d'expertise, la CCI retenait les responsabilités du médecin traitant et du pharmacien dans le décès du patient. Elle estimait à 30 % la perte de chance subie par le patient d'éviter la survenue d'une pneumopathie, dont 20 % attribués au médecin traitant et 10 % au pharmacien.

En revanche, la CCI rejetait toute responsabilité du cardiologue.